Οξεία Χολοκυστίτιδα
Τι είναι
Οξεία χολοκυστίτιδα είναι η φλεγμονή της χοληδόχου κύστης από μικρόβια που αναπτύσσονται στο εσωτερικό της. Τα μικρόβια αναπτύσσονται όταν παρεμποδιστεί η ροή της χολής από και προς τη χοληδόχο κύστη, που συμβαίνει συνήθως όταν ενσφηνωθεί κάποια πέτρα στον κυστικό πόρο. ( βλέπε εικόνα ) Τα μικρόβια αυτά και οι τοξίνες τους μπορεί να περάσουν στο αίμα και να προκαλέσουν συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση που μπορεί να φτάσει μέχρι τη σήψη, κατάσταση ιδιαίτερα επικίνδυνη για τη ζωή.
Συμπτώματα
Ο ασθενής με οξεία χολοκυστίτιδα έχει πόνο στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς, ακριβώς κάτω από τις πλευρές. Μπορεί να εμφανίζει επίσης πυρετό, ναυτία ή να κάνει και εμετό. Τα συμπτώματα εμφανίζονται σταδιακά και μπορεί να επιδεινώνονται με την πάροδο της ώρας.
Διάγνωση
Η διάγνωση γίνεται συνεκτιμώντας τα ευρήματα από:
- Κλινική εξέταση. Ελέγχουμε εάν υπάρχει πόνος ή σύσπαση ή μάζα κατά την ψηλάφηση του δεξιού υποχόνδριου. Κάτω, δηλαδή, από τις δεξιές κατώτερες πλευρές.
- Δείκτες ύπαρξης συστηματικής φλεγμονής όπως πυρετός, υψηλή τιμή CRP στο αίμα και υψηλή τιμή λευκών αιμοσφαιρίων.
- Απεικονιστικές εξετάσεις που αναδεικνύουν φλεγμονή της χοληδόχου κύστης. Τέτοιες είναι το υπερηχογράφημα, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία. Το πιο συνηθισμένο και εύκολα διαθέσιμο από αυτά είναι το υπερηχογράφημα.
Η διάγνωση θεωρείται οριστική όταν έχουμε τουλάχιστον ένα θετικό εύρημα από κάθε μία από τις τρεις παραπάνω ομάδες.
Θεραπεία
Για να αποφασίσουμε πια είναι η σωστή θεραπεία για κάθε ασθενή με χολοκυστίτιδα λαμβάνουμε πάντα υπόψη τη βαρύτητα της νόσου. Η βαρύτητα εξαρτάται από το πόσο προχωρημένη είναι η χολοκυστίτιδα και τι άλλα προβλήματα υγείας έχει ο ασθενής. Με βάση τα στοιχεία αυτά, περιγράφονται τρία στάδια βαρύτητας. Στάδιο Ι, ΙΙ και ΙΙΙ.
Σε όλους τους ασθενείς η θεραπεία ξεκινά με τη χορήγηση ενδοφλεβίως υγρών, ηλεκτρολυτών, αντιβιοτικών και αναλγητικών. Μόλις ο ασθενής αποκαταστήσει τις απώλειες του και βελτιωθούν οι ζωτικές του λειτουργίες και εφόσον η βαρύτητα της νόσου είναι στο πρώτο ή δεύτερο στάδιο, η θεραπεία εκλογής είναι η επείγουσα λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Το χειρουργείο δηλαδή πρέπει να γίνει τις πρώτες ημέρες νοσηλείας. Εάν δεν υπάρχουν οι προϋποθέσεις για ασφαλή χειρουργική επέμβαση τότε ο ασθενής αντιμετωπίζεται συντηρητικά με φάρμακα και ορούς και χειρουργείται προγραμματισμένα αργότερα.
Εάν η βαρύτητα της νόσου είναι σταδίου τρία, τότε ενδείκνυται και πάλι η επείγουσα λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, αλλά τα όργανα που ανεπαρκούν (καρδιά, πνεύμονες, νεφρά κλπ) πρέπει να έχουν επανέλθει στην προ χολοκυστίτιδας βασική τους λειτουργία, να υπάρχει διαθέσιμη μονάδα εντατικής θεραπείας και η ομάδα που θα διεκπεραιώσει το χειρουργείο να έχει επιδεξιότητα και εμπειρία στη λαπαροσκοπική χειρουργική. Διαφορετικά ακολουθείται συντηρητική θεραπεία και ο ασθενής χειρουργείται αργότερα, εφόσον δύναται να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση.
Χειρουργική επέμβαση
Η επέμβαση εκλογής για την οξεία χολοκυστίτιδα είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Η επείγουσα λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έχει τις ίδιες αρχές με την προγραμματισμένη. Για τους ασθενείς με βαρύτητα νόσου σταδίου τρία, είναι προφανές ότι η επέμβαση έχει υψηλότερο βαθμό δυσκολίας, αυξημένη νοσηρότητα, μεγαλύτερη πιθανότητα μετατροπής σε ανοικτή και μεγαλύτερη πιθανότητα να μην ολοκληρωθεί η χολοκυστεκτομή και να γίνει ημιχολοκυστεκτομή ή κάποια παροχετευτική επέμβαση (βλέπε βιβλιογραφία). Σε κάθε περίπτωση όμως ο ασθενής θα βελτιωθεί από την επέμβαση και θα αποφύγει, με μεγαλύτερη πιθανότητα, τις όποιες σηπτικές επιπλοκές σε σχέση με τη συντηρητική θεραπεία.
Κρίνουμε σημαντικό να επαναλάβουμε ότι η τελική θεραπεία για την οξεία χολοκυστίτιδα, ανεξαρτήτως σταδίου, είναι η χειρουργική επέμβαση. Η απόφαση για χειρουργείο αμέσως ή σε δεύτερο χρόνο λαμβάνεται αφού εκτιμήσουμε τη βαρύτητα της νόσου και γνωρίζοντας τις δυνατότητες της ομάδας που θα αντιμετωπίσει τον ασθενή.
Όλα τα παραπάνω, δεν αποτελούν απλώς προσωπικές μου απόψεις, αλλά αναφέρονται στις κατευθυντήριες οδηγίες που έχουν υιοθετηθεί από την παγκόσμια ιατρική κοινότητα, ως προς την αντιμετώπιση της οξείας χολοκυστίτιδας και ισχύουν από το 2018 και μετά. (βλέπε βιβλιογραφία)
Βιβλιογραφία
Tokyo Guidelines 2018: Flowchart for the management of acute cholecystitis. Kohji Okamoto etc. al., J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:55–72