Οξεία Σκωλικοειδίτιδα
Εισαγωγή
Η σκωλικοειδής απόφυση είναι ένα μικρό κομμάτι εντέρου που το ένα της άκρο είναι τυφλό και το άλλο είναι προσκολλημένο και επικοινωνεί με το παχύ έντερο, στο σημείο όπου το λεπτό έντερο ενώνεται με το παχύ. Το μήκος της συνήθως είναι 6-10cm και μπορεί να διαφέρει από άτομο σε άτομο και η διάμετρος της είναι μικρότερη από 1cm. Δεν επιτελεί κάποιο ιδιαίτερο ρόλο στον οργανισμό όπως στην πέψη, στην ανοσολογική άμυνα κλπ και έτσι όταν την αφαιρέσουμε από ένα άτομο, μπορεί να ζει μια απολύτως φυσιολογική ζωή. Απεναντίας η φλεγμονή της και η δημιουργία οξείας σκωλικοειδίτιδας είναι μια επικίνδυνη εξέλιξη που απαιτεί άμεση ιατρική παρέμβαση. Η πάθηση αυτή εμφανίζεται συνήθως σε παιδιά σχολικής ηλικίας έως και σε νεαρούς ενήλικες, χωρίς να αποκλείεται η εμφάνιση της και σε μεγαλύτερες ηλικίες.
Η οξεία σκωλικοειδίτιδα είναι μια από τις συχνότερες διαγνώσεις σε ασθενείς που εμφανίζονται στα Επείγοντα Περιστατικά με πόνο στην κάτω κοιλία και οπωσδήποτε η συχνότερη σε ασθενείς με ηλικία 10-30 ετών.
Συμπτώματα
Οι ασθενείς με οξεία σκωλικοειδίτιδα εμφανίζουν αρχικά ένα ακαθόριστο πόνο γύρω από τον ομφαλό ή στην άνω κοιλία. Ο πόνος αυτός σε λίγη ώρα μεταφέρεται και εντοπίζεται στην κάτω δεξιά κοιλιακή χώρα. Εκτός από τον πόνο συνήθως συνυπάρχουν ναυτία ή και έμετος, κακουχία, ανορεξία, δεκατική πυρετική κίνηση. Πολύ πιο σπάνια μπορεί να εμφανιστούν διάρροιες, υψηλός πυρετός, πόνος σε ολόκληρη την κοιλιά, συχνουρία, υπόταση, ιδίως σε παραμελημένα περιστατικά με διάτρηση σκωλικοειδούς.
Διάγνωση
Η διάγνωση της οξείας σκωλικοειδίτιδας στηρίζεται στα ευρήματα που θα προκύψουν από:
- Το ιστορικό και τα ενοχλήματα (συμπτώματα) του ασθενούς
- Την κλινική εξέταση από το χειρουργό
- Τις εξετάσεις αίματος, κυρίως τα λευκά αιμοσφαίρια και τη CRP
- Το υπερηχογράφημα κάτω κοιλίας.
Με βάση τα ευρήματα που θα υπάρξουν μπορεί να τεθεί η διάγνωση της οξείας σκωλικοειδίτιδας. Ενδεχομένως όμως σε κάποιες περιπτώσεις να μη μπορεί να τεθεί η διάγνωση με ασφάλεια και να απαιτείται η εκτέλεση και άλλων εξετάσεων, όπως η αξονική τομογραφία χαμηλής δόσεως ακτινοβολίας, το γυναικολογικό υπερηχογράφημα κλπ. Αν συνεχίζουν να υπάρχουν ακόμα και τότε αμφιβολίες, ο ασθενής μπορεί να γίνει εισαγωγή στο νοσοκομείο για παρακολούθηση και επανάληψη των εξετάσεων μετά από μερικές ώρες.
Θεραπεία
Α. Συντηρητική.
Σήμερα υπάρχουν ισχυρά βιβλιογραφικά δεδομένα τα οποία υποστηρίζουν ότι η θεραπεία της οξείας σκωλικοειδίτιδας μπορεί να γίνει εναλλακτικά, μόνο με τη χρήση αντιβιοτικών χωρίς χειρουργική επέμβαση, με ή χωρίς εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο. Η συντηρητική αυτή μέθοδος προτείνεται μόνο για τους ασθενείς με μη επιπλεγμένη σκωλικοειδίτιδα και όταν δεν υπάρχει κοπρόλιθος μέσα στον αυλό της. Επιπλεγμένη θεωρείται η σκωλικοειδίτιδα που έχει κάνει ρήξη του τοιχώματος της με σχηματισμό αποστήματος ή περιτονίτιδας. Στην περίπτωση που επιλεγεί η συντηρητική αντιμετώπιση, ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί για την πιθανότητα αποτυχίας της θεραπείας όπως και την πιθανότητα λανθασμένης διάγνωσης. Η συντηρητική αντιμετώπιση δεν συνιστάται σε έγκυες γυναίκες.
Όσοι ασθενείς αντιμετωπιστούν συντηρητικά και είναι μεγαλύτεροι των 40 ετών, πρέπει να ελέγχονται με κολονοσκόπηση και αξονική τομογραφία, και στη συνέχεια να διενεργείται προγραμματισμένη σκωλικοειδεκτομή. Εάν είναι νεότεροι των 40 ετών, δε συνιστάται η ρουτίνας σκωλικοειδεκτομή σε όλους, αφού όπως λένε οι οδηγίες είναι μια ακριβή επιλογή, αφού μόνο ένας στους οκτώ θα ωφεληθεί, ενώ οι υπόλοιποι επτά δε θα ξαναεμφανίσουν συμπτώματα οξείας σκωλικοειδίτιδας… Συνεπώς εδώ απαιτείται συζήτηση με τον ασθενή.
Β. Χειρουργική
Το χειρουργείο αποτελεί την ορθή θεραπευτική επιλογή στη θεραπεία της οξείας σκωλικοειδίτιδας σήμερα. Όπου υπάρχει εμπειρία στη λαπαροσκοπική χειρουργική, η μέθοδος που προτείνεται είναι η λαπαροσκοπική και όχι η ανοικτή σκωλικοειδεκτομή. Η ένδειξη υπέρ της λαπαροσκοπικής υπάρχει ακόμα και για τους παχύσαρκους ασθενείς, για τις εγκύους, τους ηλικιωμένους και αυτούς με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης μετεγχειρητικών επιπλοκών.
Το χειρουργείο πρέπει να γίνει κατά το δυνατόν μέσα στις πρώτες 24 ώρες από την εισαγωγή του ασθενούς, διαφορετικά αυξάνεται σταδιακά η πιθανότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών. Εάν στο χειρουργείο βρεθεί επιπλεγμένη σκωλικοειδίτις με δημιουργία αποστήματος, πρέπει να γίνεται απλά παροχέτευση του αποστήματος χωρίς σκωλικοειδεκτομή, ιδιαίτερα όταν η βάση της σκωλικοειδούς απόφυσης συμμετέχει στη φλεγμονώδη εξεργασία. Στην περίπτωση αυτή η σκωλικοειδεκτομή πρέπει να εκτελεστεί σε ένα δεύτερο χειρουργείο μετά από την πλήρη ύφεση της φλεγμονής. Εάν απεναντίας, βρεθεί στο χειρουργείο μια σκωλικοειδής απόφυση που ‘‘φαίνεται’’ φυσιολογική, σε ένα ασθενή που είχε συμπτώματα, τότε η σκωλικοειδής αυτή πρέπει να αφαιρεθεί, παρά τη φυσιολογική εμφάνιση. Η σκωλικοειδής απόφυση που θα αφαιρεθεί πρέπει πάντα να αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση.
Όταν η ομάδα των χειρουργών που έχει αναλάβει το περιστατικό δεν διαθέτει εμπειρία στη λαπαροσκοπική χειρουργική, τότε σε ασθενείς με επιπλεγμένη σκωλικοειδίτιδα και σχηματισμό αποστήματος, συνιστάται η παροχέτευση του αποστήματος με βελόνη με τη βοήθεια υπερήχων και τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης. Και σε αυτή την περίπτωση η σκωλικοειδεκτομή πρέπει να γίνει αργότερα σε προγραμματισμένο χειρουργείο.
Ο ασθενής μετά από λαπαροσκοπική σκωλικοειδεκτομή για μη επιπλεγμένη σκωλικοειδίτιδα, μπορεί να εξέλθει του νοσοκομείου μέσα στις επόμενες ώρες ή την επομένη ημέρα. Σε πιο βαριές καταστάσεις, ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί περεταίρω νοσηλεία.
Ενώ αυτά ισχύουν για τους ενήλικες ασθενείς, για τα παιδιά υπάρχουν κάποιες μικρές διαφορές στη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση, που συνολικά όμως αντιμετωπίζονται από παιδοχειρουργούς.
Όλα τα παραπάνω αναφέρονται στις κατευθυντήριες οδηγίες που έχουν υιοθετηθεί από την παγκόσμια ιατρική κοινότητα, ως προς την αντιμετώπιση της οξείας σκωλικοειδίτιδας και ισχύουν από το 2020 και μετά (βλέπε βιβλιογραφία).
Βιβλιογραφία
- Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. Salomone Di Saveiro et al. World Journal of Emergency Surgery, 2020
- Acute Appendicitis: Efficient Diagnosis and Management. Matthew J. Snyder etc al. Am Fam Physician. 2018;98(1):25-33