Μεταπηδήστε στο περιεχόμενο

Οξεία Παγκρεατίτιδα

Τι είναι το πάγκρεας;

Το πάγκρεας είναι ένα ενδοκοιλιακό όργανο, βρίσκεται στο πίσω μέρος της κοιλιάς και ακουμπάει σχεδόν τη σπονδυλική στήλη. Από το πάγκρεας παράγεται το παγκρεατικό υγρό που περιέχει διάφορα ένζυμα απαραίτητα για την πέψη των τροφών όπως αμυλάση, λιπάση, θρυψίνη κλπ. Το παγκρεατικό υγρό με κάποια σωληνάκια (παγκρεατικούς πόρους) μεταφέρεται στο δωδεκαδάκτυλο και ανακατεύεται με τις τροφές, συμβάλλοντας έτσι στη διάσπαση των λιπών, των πρωτεϊνών και του αμύλου, ούτως ώστε να είναι εύκολη πλέον η απορρόφηση τους από το έντερο.

Εκτός από τα ένζυμα, το πάγκρεας παράγει και διάφορες ορμόνες όπως ινσουλίνη, γλυκαγόνη, σωματοστατίνη και άλλες οι οποίες εισέρχονται στο αίμα και κάθε μία από αυτές έχει διαφορετική δράση στον οργανισμό. Η ινσουλίνη για παράδειγμα έχει σχέση με το μεταβολισμό του σακχάρου και έτσι ρυθμίζει το επίπεδο του σακχάρου που υπάρχει στο αίμα.

Εκτός από τα παραπάνω στο πάγκρεας παράγονται και πολλά άλλα ένζυμα, ορμόνες, ηλεκτρολύτες, άλατα κλπ που η εκτενής αναφορά σε αυτά ξεφεύγει από τους στόχους του συγκεκριμένου άρθρου. Το πλήθος όμως των λειτουργειών στις οποίες συμμετέχει το πάγκρεας κάνει αντιληπτό το πόσο σημαντικό όργανο είναι και τι διαταραχές μπορεί να επέλθουν στον οργανισμό όταν το όργανο αυτό πάσχει.

Τι είναι η οξεία παγκρεατίτιδα;

Οξεία παγκρεατίτιδα είναι η φλεγμονή του παγκρέατος. Πρόκειται για μια άσηπτη φλεγμονή, δηλαδή χωρίς μικρόβια τουλάχιστον στα αρχικά στάδια της νόσου, που μπορεί όμως στην πορεία να εξελιχθεί σε σηπτική φλεγμονή, η οποία να επηρεάσει τα γύρω όργανα όπως στομάχι, χοληφόρα κλπ ή ακόμα και απομακρυσμένα όπως νεφρά, πνεύμονες και άλλα.

Που οφείλεται;

Μια πλειάδα παθολογικών παραγόντων και καταστάσεων μπορεί να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα όπως:

  • Η χολολιθίαση. Οι πέτρες δηλαδή στη χοληδόχο κύστη ή τα χοληφόρα σωληνάρια (Εικόνα 2 και 3). Αυτή είναι η πιο συνηθισμένη αιτία παγκρεατίτιδας στη χώρα μας με περισσότερα από τα μισά περιστατικά οξείας παγκρεατίτιδας να οφείλονται σε λιθίαση.
  • Το αλκοόλ. Η χρήση αλκοόλης είναι η πιο συνηθισμένη αιτία σε διάφορες χώρες ιδίως της βόρειας Ευρώπης, με την ποσότητα και τη συχνότητα χρήσης να είναι άλλοτε άλλη σε διάφορα άτομα. Ακόμα και μικρή ποσότητα μπορεί να αποτελέσει αιτία πρόκλησης οξείας παγκρεατίτιδας. Σε χολολιθίαση ή χρήση αλκοόλ οφείλεται το 80% περίπου των επεισοδίων οξείας παγκρεατίτιδας.
Εικόνα 2
Εικόνα 3

Άλλα αίτια μπορεί να είναι :

  • Η υπερλιπιδαιμία
  • Ο υπερπαραθυρεοειδισμός
  • Λοιμώξεις κυρίως ιογενείς αλλά και από παράσιτα
  • Δηλητήρια όπως του σκορπιού
  • Διάφορα φάρμακα που λαμβάνονται στο σπίτι ή χορηγούνται ενδοφλεβίως στο νοσοκομείο
  • Τραύματα του παγκρέατος είτε από ατυχήματα είτε από χειρουργικές επεμβάσεις
  • Νεοπλάσματα του παγκρέατος
  • Κληρονομική, που προσβάλει άτομα της ίδιας οικογένειας
  • Ανατομικές παραλλαγές του παγκρέατος όπως το δισχιδές πάγκρεας
  • Ιδιοπαθής παγκρεατίτιδα, όταν δεν βρίσκουμε κάποιο αίτιο

Συμπτώματα οξείας παγκρεατίτιδας

  • Πόνος. Αποτελεί το πιο συχνό και σταθερό ενόχλημα. Εντοπίζεται στο πάνω μέρος της κοιλιάς, μπορεί να επεκτείνεται προς τα δεξιά και αριστερά σαν ζώνη, να αντανακλά στη μέση, ή αργότερα να επεκταθεί σε ολόκληρη την περιτοναϊκή κοιλότητα. Εικόνα 4. Η ένταση του πόνου μπορεί να ποικίλει από ήπιος μέχρι ιδιαίτερα έντονος και βασανιστικός που να χρειάζεται ενδοφλέβια αναλγητικά για να ανακουφιστεί.
  • Ναυτία και εμετός.
  • Πυρετός, συνήθως κάτω από 38,5 °C στα πρώτα στάδια της νόσου
  • Μετεωρισμός, είναι το έντονο φούσκωμα στην κοιλιά

Αυτά είναι τα συμπτώματα στο αρχικό στάδιο της νόσου τα οποία πρέπει να κινητοποιήσουν τον ασθενή προς αναζήτηση ιατρικής βοήθειας. Σε περίπτωση που η νόσος εξελιχθεί σε πιο βαριά μορφή εμφανίζονται και άλλα συμπτώματα από το ουροποιητικό, το αναπνευστικό, το καρδιαγγειακό, που αυτό συνήθως γίνεται ενώ ο ασθενής νοσηλεύεται και σηματοδοτούν πιθανή επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς.


Διάγνωση

  • Ιστορικό. Μπορεί να μας δώσει πολύτιμες πληροφορίες
  • Κλινική εξέταση. Επίσης μπορεί να πάρουμε πολύτιμες πληροφορίες κυρίως από την εντόπιση και την επέκταση του πόνου.
  • Εξετάσεις αίματος. Εκτός από τη γενική αίματος και τη CRP αποστέλλονται εξετάσεις για τον έλεγχο της ηπατικής της νεφρικής και της αναπνευστικής λειτουργίας. Ιδιαίτερα σημαντική εξέταση όμως για τη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας είναι η αμυλάση. Όταν η αμυλάση είναι υψηλή τότε έχουμε μια βέβαιη διάγνωση. Το ίδιο αξιόπιστη εξέταση είναι και η λιπάση που όμως δεν είναι ευρέως διαδεδομένη κυρίως λόγω του κόστους της.
  • Απλές ακτινογραφίες θώρακος και κοιλίας
  • Υπέρηχο άνω κοιλίας. Με μεγάλη αξιοπιστία θα μας αναδείξει την ύπαρξη χολολιθίασης, μαζί με κάποια ευρήματα από το πάγκρεας.
  • Αξονική τομογραφία. Δεν αποτελεί υποχρεωτική εξέταση της πρώτης ημέρας. Μπορεί όμως να μας δώσει σημαντικές πληροφορίες κάποια στιγμή στην πορεία της νοσηλείας του ασθενούς. Η εξέταση γίνεται με σύγχρονη χορήγηση σκιαγραφικού από το στόμα και από τη φλέβα, με την εφαρμογή συγκεκριμένου πρωτοκόλλου. Μπορεί να υπάρξει ανάγκη επανάληψης της εκτέλεσης αξονικής μία ή και περισσότερες φορές στη διάρκεια νοσηλείας ενός ασθενούς.
  • Μαγνητική τομογραφία. Επίσης δεν είναι απαραίτητη στην αρχική φάση της νόσου. Μπορεί όμως, εκτός των άλλων, να μας δώσει πληροφορίες για πιθανή λιθίαση του χοληδόχου πόρου.

Θεραπεία

Η θεραπεία της νόσου είναι συντηρητική, γίνεται δηλαδή με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και λοιπών φαρμάκων και στενή παρακολούθηση του ασθενούς. Η στενή αυτή παρακολούθηση είναι τόσο σημαντική που ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας προκειμένου να ελέγχεται αλλά και να υποστηρίζεται, εάν χρειαστεί, η λειτουργία των ζωτικών του οργάνων.

Κύριος στόχος της θεραπείας είναι η υποστήριξη της λειτουργίας των πνευμόνων, των νεφρών, του καρδιαγγειακού και λοιπών οργάνων των ασθενών. Ακόμα και η σίτιση από το στόμα ενώ δεν απαγορεύεται στην παγκρεατίτιδα, μπορεί να υπάρξει ανάγκη, σε περίπτωση πολλαπλών εμέτων ή σήψης, να μετατραπεί σε παρεντερική διατροφή από τη φλέβα. Αντιβιοτικά μπορεί να χορηγηθούν σε κάποιους ασθενείς σύμφωνα πάντα με τις κατευθυντήριες οδηγίες.

Υπάρχει επίσης μια ομάδα ασθενών, με οξεία παγκρεατίτιδα και σφηνωμένο λίθο στο χοληδόχο πόρο, που θα χρειαστεί να υποβληθεί σε ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) για να αφαιρεθεί ο λίθος.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία στην οξεία παγκρεατίτιδα έχει θέση:

  • Στην περίπτωση που οφείλεται σε χολολιθίαση, οπότε πριν την έξοδο του ασθενούς από την κλινική εκτελείται λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.
  • Σε ασθενείς με βαριά γενική κατάσταση και άλλα συνυπάρχοντα νοσήματα η επέμβαση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής επιβάλλεται να γίνει μετά την έξοδο του ασθενούς σε προγραμματισμένο χειρουργείο και αφού έχει ανακτηθεί η βέλτιστη λειτουργία των ζωτικών οργάνων.
  • Σε περίπτωση επιπλοκής όπως το απόστημα, η νέκρωση, η ψευδοκύστη και άλλες τοπικές επιπλοκές απαιτείται η κατάλληλη χειρουργική επέμβαση, για τη βελτίωση της πορείας του ασθενούς.

Γίνεται αντιληπτό ότι η παγκρεατίτιδα είναι μια νόσος που μπορεί να εμφανιστεί ως ένα ήπιο κοιλιακό άλγος που θα αυτοπεριοριστεί χωρίς ιδιαίτερη αγωγή, μέχρι το ακραίο σενάριο, να εμφανιστεί ως βαριά κλινική κατάσταση με ανάγκη νοσηλείας σε μονάδα εντατικής θεραπείας με άσχημη κατάληξη. Συνεπώς, ασθενείς που νοσηλεύονται με οξεία παγκρεατίτιδα παρακολουθούνται στενά, συνήθως σε χειρουργική κλινική και με βάση την κλινική τους εικόνα και τα ευρήματα από τις εξετάσεις, λαμβάνονται αποφάσεις για τη σωστή θεραπευτική τους προσέγγιση.

Η οξεία παγκρεατίτιδα, λόγω της σοβαρότητας της, αποτελεί μια κατ’ εξοχήν νόσο η οποία απαιτεί αντιμετώπιση με αυστηρή προσήλωση και εφαρμογή των κατευθυντήριων οδηγιών που δίνονται από τις διεθνείς επιστημονικές εταιρείες, οδηγίες οι οποίες ανανεώνονται κατά τακτά χρονικά διαστήματα και ο κάθε γιατρός που ασχολείται με τη συγκεκριμένη πάθηση έχει υποχρέωση να παρακολουθεί.

Βλέπε στη βιβλιογραφία τις κατευθυντήριες οδηγίες από World Society of Emergency Surgery το 2019 και American Gastroenterological Association το 2020.

Βιβλιογραφία

  1. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis.

Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, Segovia-Lohse H, Gamberini E, Kirkpatrick AW, Ball CG, Parry N, Sartelli M, Wolbrink D, van Goor H, Baiocchi G, Ansaloni L, Biffl W, Coccolini F, Di Saverio S, Kluger Y, Moore E, Catena F.World J Emerg Surg. 2019 Jun 13;14:27. 

  1. American Gastroenterological Association Clinical Practice Update: Management of Pancreatic Necrosis.

Baron TH, DiMaio CJ, Wang AY, Morgan KA. Gastroenterology. 2020 Jan;158(1):67-75.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2019.07.064. Epub 2019 Aug 31.

  1. Acute pancreatitis: an update on the revised Atlanta classification.

Colvin SD, Smith EN, Morgan DE, Porter KK. Abdom Radiol (NY). 2020 May;45(5):1222-1231..