Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Τι είναι;

Είναι η επιστροφή περιεχομένου του στομάχου, υγρού ή στερεού, προς τον οισοφάγο. Τα υγρά που επιστρέφουν (παλινδρομούν), περιέχουν συνήθως υδροχλωρικό οξύ το οποίο παράγεται από το στομάχι. Το οξύ αυτό ενώ δεν είναι βλαπτικό για το βλεννογόνο του στομάχου είναι ιδιαίτερα ‘’καυστικό’’ για το βλεννογόνο του οισοφάγου και το κάψιμο που δημιουργείται εμφανίζεται ως οισοφαγίτιδα κατά τη γαστροσκόπηση.

Πότε εμφανίζεται;

Πολύ σπάνια και για πολύ μικρά χρονικά διαστήματα μπορεί ο σφιγκτήρας αυτός να χαλαρώσει και να επιτρέψει την επιστροφή μικρής ποσότητας υγρών ή στερεής τροφής από το στομάχι προς τον οισοφάγο. Την αίσθηση αυτή της παλινδρόμησης, την έχουν αισθανθεί όλοι οι άνθρωποι κάποια στιγμή στη ζωή τους, χωρίς αυτό να είναι παθολογικό. Όταν ο σφιγκτήρας αυτός δε λειτουργεί φυσιολογικά τότε έχουμε πλέον παθολογική παλινδρόμηση, αυξημένη δηλαδή σε ποσότητα και συχνότητα.

Πότε παύει να λειτουργεί ο σφιγκτήρας;

Ο σφιγκτήρας μπορεί να μη λειτουργεί φυσιολογικά για λόγους ανατομικούς ή λειτουργικούς, σε διάφορες καταστάσεις όπως:

• Όταν έχουμε διαφραγματοκήλη
• Όταν σηκώνουμε βάρη
• Στην εγκυμοσύνη
• Στην παχυσαρκία
• Σε χρόνιο βήχα
• Σε χρόνια δυσκοιλιότητα
• Με κάποιες τροφές όπως καφές, σοκολάτα, μέντα, λιπαρά κλπ
• Με κάποια φάρμακα, όπως αντικαταθλιπτικά, ηρεμιστικά, αντιφλεγμονώδη, σίδηρος, διφωσφονικά, προπρανολόλη και πολλά άλλα.
• Σφικτά ρούχα
• Κάπνισμα
• Αλκοόλ
• Διάταση στομάχου από ιδιαίτερα μεγάλα γεύματα
• Ύπτια θέση μετά το γεύμα
• Παθήσεις του οισοφάγου όπως σκληροδερμία, καρκίνος, Crohn κλπ

Τι συμπτώματα έχει ο ασθενής;

• Αίσθηση παλινδρόμησης περιεχομένου του στομάχου προς το στόμα
• Καύσος (καούρα), συνήθως πίσω από το στέρνο ή ψηλά στο λαιμό
• Πόνος στο πάνω μέρος της κοιλιάς ή πίσω από το στέρνο
• Ναυτία, έμετοι
• Δυσκολία στην κατάποση
• Αίσθημα πνιγμού τη νύχτα
• Χρόνιος βήχας που δεν οφείλεται σε προβλήματα του αναπνευστικού
• Συχνές ερυγές (ρέψιμο)
• Εμφάνιση ή επιδείνωση συμπτωματολογίας βρογχικού άσθματος

Πως θα τεθεί η διάγνωση;

Για να τεθεί η διάγνωση είναι απαραίτητο να γίνει μία γαστροσκόπηση. Εάν η γαστροσκόπηση δεν τεκμηριώσει τη διάγνωση και αφού αποκλειστεί η ύπαρξη άλλης πάθησης, ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε περεταίρω έλεγχο με 24ωρη πεχαμετρία, αξονική τομογραφία, μανομετρία οισοφάγου ή άλλες εξετάσεις αναλόγως ενδείξεων. (βιβλιογραφία 1)

Θεραπεία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

Η θεραπεία κατ’ αρχήν είναι συντηρητική και αν αποτύχει, χειρουργική.

Συντηρητική θεραπεία

Κατ’ αρχήν δίνονται οδηγίες στον ασθενή για αλλαγή του τρόπου ζωής του (Life style), όπως:

• Να τρώει νωρίς το βράδυ και να ξαπλώνει αρκετές ώρες μετά το γεύμα. Ο χρόνος αυτός μπορεί να είναι από 4-6 ώρες, αναλόγως του είδους της τροφής και της ηλικίας του ασθενούς.

• Να προτιμά μικρά και συχνά γεύματα αντί λίγα και μεγάλα.
• Να κοιμάται χρησιμοποιώντας ψηλό μαξιλάρι ή με ανασηκωμένο το πάνω μέρος του κρεβατιού.
• Να αποφεύγει τροφές που επιδεινώνουν τη συμπτωματολογία του όπως αυτές που έχουν ψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά, όξινες τροφές ή χυμοί, καφές, σοκολάτα, αλκοόλ, καρυκεύματα, κάπνισμα και άλλες.
• Απώλεια βάρους.
• Να αποφεύγει το σκύψιμο και οτιδήποτε αυξάνει την ενδοκοιλιακή του πίεση όπως η άρση βάρους, η δυσκοιλιότητα, ο βήχας κλπ.

Εάν τα μέτρα αυτά δεν αποδώσουν ή παράλληλα με τα μέτρα αυτά, ο ασθενής πρέπει να λάβει και φαρμακευτική αγωγή. (βιβλιογραφία 2) Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι φάρμακα που διευκολύνουν την κινητικότητα του οισοφάγου και του στομάχου (μετοκλοπραμίδη, δομπεριδόνη), φάρμακα που εξουδετερώνουν το υδροχλωρικό οξύ του στομάχου (αντιόξινα) και φάρμακα που αναστέλλουν τη έκκριση υδροχλωρικού οξέος στο στομάχι όπως Η2 αναστολείς και πραζόλες.

Όταν με τα παραπάνω δεν έχουμε τα προσδοκώμενα αποτελέσματα τότε πλέον τίθεται ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση.

Χειρουργική θεραπεία

Ενώ τα φάρμακα που χορηγούνται έχουν στόχο στην εξουδετέρωση του υδροχλωρικού οξέος του στομάχου ή στην αναστολή της έκκρισης του, η χειρουργική θεραπεία στοχεύει στη δημιουργία νέου σφιγκτηριακού μηχανισμού στον κατώτερο οισοφάγο, χωρίς να επηρεάζει την έκκριση του οξέος. Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές και ενδοσκοπικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, η πιο συνηθισμένη όμως είναι η θολοπλαστική κατά Nissen. Η επέμβαση αυτή γίνεται σήμερα λαπαροσκοπικά και διαρκεί από 1.5 έως και 3 ώρες αναλόγως του βαθμού δυσκολίας ανά ασθενή.

Η χειρουργική θεραπεία έχει ένδειξη στις περιπτώσεις όπου: (βιβλιογραφία 3)

• Τα συμπτώματα του ασθενούς δε βελτιώνονται παρά την αλλαγή στις διαιτητικές συνήθειες και τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής.
• Τα συμπτώματα επανέρχονται με τη διακοπή ή ακόμα και με τη μείωση της φαρμακευτικής αγωγής.
• Έχουν δημιουργηθεί επιπλοκές από τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση όπως στένωση, εξέλκωση, οισοφάγος Barrett, αναπνευστικές επιπλοκές, κ.α.
• Υπάρχει πολύ μεγάλη διαφραγματοκήλη με διαταραχές κατάποσης ή επιπλοκές από το καρδιοαναπνευστικό.
• Υπάρχει ιστορικό με επεισόδια ατελούς περίσφιξης
• Υπάρχει παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη.
• Ο ασθενής δε μπορεί να ακολουθήσει μακροχρόνια την αλλαγή τρόπου ζωής (life style) που του προτείνεται και τη λήψη φαρμάκων, συνυπολογίζοντας πάντα και τος κόστος αυτών.

Μετεγχειρητική πορεία

Ο ασθενής παραμένει νοσηλευόμενος για δύο ημέρες μετά το χειρουργείο, σιτίζεται με υδρική και πολτοποιημένη τροφή για λίγες ημέρες και στη συνέχεια σιτίζεται ελεύθερα, ενώ επανέρχεται σε πλήρη σωματική δραστηριότητα μετά από τρεις εβδομάδες. Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ιδιαίτερα ήπιος και αντιμετωπίζεται με παρακεταμόλη (Depon) ή κάτι παρόμοιο.

Βιβλιογραφία

1. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: GERD Global Perspective on Gastroesophageal Reflux Disease. Hunt R, etc all. J Clin Gastroenterol. 2017 Jul;51(6):467-478.

2. Evidence-based clinical practice guidelines for gastroesophageal reflux disease 2021. Iwakiri K, etc all. .J Gastroenterol. 2022 Apr;57(4):267-285. 

3. SAGES guidelines for the surgical treatment of gastroesophageal reflux (GERD).

Slater BJ,etc all. Surg Endosc. 2021 Sep;35(9):4903-4917.