Καλοήθη και κακοήθη νεοπλάσματα στομάχου

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

Επιδημιολογικά στοιχεία

Ο καρκίνος στομάχου δεν είναι τόσο συχνός καρκίνος, περίπου πέμπτος σε συχνότητα εμφάνισης, μετά τον καρκίνο του πνεύμονος, του προστάτη για τους άντρες, του μαστού για τις γυναίκες και του παχέος εντέρου. Η επίπτωση του για την Ελλάδα είναι 11 νεοεμφανιζόμενοι ασθενείς ανά έτος, ανά 100.000 κατοίκους, με μέσο όρο ηλικία εμφάνισης τα 70 έτη. Στην Ευρώπη συνολικά η επίπτωση είναι 20 νεοεμφανιζόμενοι ασθενείς, αλλά με τις χώρες της δυτικής Ευρώπης να εμφανίζουν χαμηλότερα ποσοστά και της ανατολικής υψηλότερα. Παγκοσμίως υψηλότερα ποσοστά εμφανίζονται στην Κορέα και την Ιαπωνία, όπως και στη Λατινική Αμερική και τις χώρες της Αφρικής. Στις χώρες του δυτικού κόσμου τα τελευταία 30 χρόνια παρατηρείται πτωτική πορεία της συχνότητας εμφάνισης.

Παράγοντες κινδύνου

Διατροφή. Η κατανάλωση πολλών συντηρημένων τροφών όπως παστά, τουρσιά και καπνιστά ευνοούν την ανάπτυξη καρκίνου στομάχου. Οι νιτροζαμίνες και άλλα νιτρώδη κα νιτρικά άλατα που περιέχουν οι τροφές αυτές είναι ουσίες γνωστές για την καρκινογόνο τους δράση. Απεναντίας η κατανάλωση πολλών φρέσκων φρούτων και λαχανικών που περιέχουν αντιοξειδωτικές ουσίες όπως β-καροτένιο και βιταμίνη C, μειώνουν την πιθανότητα ανάπτυξης κακοήθειας στο στομάχι.
Βακτηρίδια. Η παρουσία στο στομάχι κάποιων στελεχών του Helicobacter Pylori ευνοούν την καρκινογένεση και την ανάπτυξη κακοήθειας.
Εξαρτήσεις. Το κάπνισμα και η υπερβολική χρήση αλκοόλ συνδέονται με την ανάπτυξη καρκίνου στομάχου.
Προηγούμενα χειρουργεία. Χειρουργικές επεμβάσεις που είχαν γίνει στο παρελθόν, με αφαίρεση ενός τμήματος του στομάχου, για τη θεραπεία έλκους, ευνοούν την ανάπτυξη καρκίνου στο τμήμα του στομάχου που έχει παραμείνει. Εικόνα 1
Οικογενειακό ιστορικό. Υπάρχουν διάφορα κληρονομούμενα σύνδρομα και μεταλλαγμένα γονίδια που αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου στομάχου, παράλληλα με άλλους καρκίνους.
Η φυλή. Επειδή η ζωή δεν είναι το ίδιο δίκαιη για όλους, οι Ιάπωνες, οι Κορεάτες, οι Βιετναμέζοι, οι γηγενείς ινδιάνοι της Αμερικής και αυτοί με καταγωγή από τη Χαβάη έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου στομάχου.
Το φύλο. Η αναλογία άνδρες/γυναίκες που εμφανίζουν καρκίνου στομάχου είναι περίπου 2/1. Εδώ δεν είναι απολύτως σαφές εάν φταίει το φύλο ή οι διαιτητικές και άλλες συνήθειες των ανδρών που διαφέρουν από αυτές των γυναικών.
Ηλικία. Ο καρκίνος στομάχου εμφανίζεται στις μεγαλύτερες ηλικίες, με τη μεγαλύτερη επίπτωση στην 5^η και 6η δεκαετία της ζωής.
Διάφορα. Πολλοί άλλοι παράγοντες συσχετίζονται με τον καρκίνο του στομάχου όπως η έκθεση σε ακτινοβολία, η ομάδα αίματος Α, η κακοήθης αναιμία, η κατανάλωση αλμυρών κλπ.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα του καρκίνου του στομάχου, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια της νόσου, είναι τόσο αμβληχρά που μπορεί εύκολα να διαφύγουν της προσοχής του ασθενούς. Δυσπεπτικά ενοχλήματα όπως μετεωρισμός, ναυτία, αίσθημα γρήγορου κορεσμού, ήπιο κοιλιακό άλγος, εμετός, ανορεξία, αποστροφή προς το κρέας, μπορεί να αποτελούν πρώιμα σημεία ύπαρξης κακοήθειας στο στομάχι. Επίσης εύκολη κόπωση, ωχρότητα δέρματος, κενώσεις με μαύρα σαν πίσσα κόπρανα, απώλεια βάρους, ψηλαφητή μάζα στην κοιλιά, δυσκολία στην κατάποση και πολλά άλλα μπορεί επίσης να αποτελούν συμπτώματα της νόσου.

Κανένα σύμπτωμα από αυτά δεν είναι απολύτως χαρακτηριστικό της νόσου και η εμφάνιση τους δεν γίνεται απότομα αλλά αργά και σταδιακά. Για το λόγο αυτό η παρουσία ενός ή περισσοτέρων από αυτά, κατ’ αρχήν δεν πρέπει να μας πανικοβάλει, πρέπει όμως εφόσον επιμένει περισσότερο από μία ή δύο εβδομάδες να αναζητήσουμε ιατρική συμβουλή.

Συνεπώς για οποιαδήποτε ενόχληση από την άνω κοιλία, που παραμένει αρκετές ημέρες και δε μπορεί να αποδοθεί σε συγκεκριμένη αιτία, ο ασθενής πρέπει να υποβάλλεται σε έλεγχο που περιλαμβάνει εξετάσεις αίματος, υπέρηχο άνω κοιλίας και γαστροσκόπηση.

Διάγνωση

Η διάγνωση του καρκίνου του στομάχου γίνεται με τη γαστροσκόπηση. Κάθε ασθενής που εμφανίζει κάποιο από τα παραπάνω συμπτώματα πρέπει να υποβληθεί στην εξέταση αυτή ειδικά εάν το σύμπτωμα εμφανίστηκε τις τελευταίες ημέρες ή μήνες. Κατά την γαστροσκόπηση ο γιατρός βλέπει το εσωτερικό του στομάχου και εάν εντοπίσει οποιαδήποτε βλάβη μπορεί να πάρει μικρά κομμάτια τα οποία θα στείλει για ιστολογική εξέταση (βιοψία). Με τη βιοψία θα μάθουμε εάν η βλάβη που υπάρχει στο στομάχι του ασθενούς αφορά κακοήθη ή καλοήθη νόσο ή κάποια προκαρκινική κατάσταση.

Σε περίπτωση ύπαρξης κακοήθειας απαιτούνται και άλλες εξετάσεις για να γίνει η λεγόμενη σταδιοποίηση της νόσου. Να ανακαλύψουμε δηλαδή εάν η νόσος είναι τοπική και εντοπίζεται μόνο στο στομάχι ή μήπως επεκτείνεται σε λεμφαδένες ή άλλα όργανα όπως συκώτι, πνεύμονες κλπ. Οι εξετάσεις αυτές είναι κυρίως οι αξονικές τομογραφίες άνω και κάτω κοιλίας και θώρακος. Επίσης, το ενδοσκοπικό υπέρηχο μας δίνει ιδιαίτερα χρήσιμες πληροφορίες ως προς το βάθος διήθησης του τοιχώματος του στομάχου και μπορούμε να πάρουμε και υλικό για βιοψία. Σπανιότερα απαιτείται η διενέργεια σπινθηρογραφήματος με ποζιτρόνια (PET/CT scan), εξετάσεων αίματος για καρκινικούς δείκτες, εξετάσεων ανοσο-ιστοχημικής μελέτης που αναδεικνύουν τα χαρακτηριστικά του όγκου, εξετάσεων γονιδιακού ελέγχου κλπ.

Η γνώση του ιστολογικού τύπου της κακοήθειας, όπως και του σταδίου της νόσου είναι απολύτως απαραίτητες πληροφορίες προκειμένου να αποφασίσουμε ποια θα είναι η θεραπεία που θα ακολουθήσουμε για τον ασθενή μας.

Θεραπεία καρκίνου του στομάχου

Όπως πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με κακοήθη νοσήματα έτσι και στον καρκίνο του στομάχου, τα δεδομένα του ασθενούς συζητούνται μεταξύ ογκολόγου και χειρουργού ή και με άλλες ειδικότητες, προκειμένου να επιλεγεί η κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση για κάθε ασθενή, δηλαδή η χημειοθεραπεία και το χειρουργείο.

Χημειοθεραπεία. Στον καρκίνο του στομάχου γνωρίζουμε ότι η μόνη θεραπευτική αγωγή με ικανοποιητικά αποτελέσματα και καλό προσδόκιμο επιβίωσης είναι η χειρουργική επέμβαση με πλήρη αφαίρεση του όγκου χωρίς να παραμείνει μικροσκοπικό υπόλειμμα νόσου στον ασθενή. Η σωστή όμως χειρουργική αφαίρεση ενώ αποτελεί αναγκαία συνθήκη για να έχουμε καλή έκβαση της νόσου δεν είναι πάντα ικανή από μόνη της για ένα καλό αποτέλεσμα. Οι περισσότεροι ασθενείς απαιτείται να υποβληθούν και σε χημειοθεραπεία, η οποία πρέπει να ξεκινήσει προεγχειρητικά και να συνεχιστεί μετά το χειρουργείο. Μόνο οι ασθενείς σε πολύ αρχικό στάδιο της νόσου επιτρέπεται να χειρουργηθούν άμεσα χωρίς την διενέργεια προεγχειρητικής χημειοθεραπείας. Τα φάρμακα που θα χρησιμοποιηθούν στη χημειοθεραπεία όπως και η διάρκεια χορήγησης τους αποφασίζονται από τον ογκολόγο.

Χειρουργείο. Οι χειρουργικές επεμβάσεις που γίνονται για τον καρκίνο στομάχου είναι γενικά επεμβάσεις μεγάλης βαρύτητας. Το τμήμα του στομάχου που θα αφαιρεθεί εξαρτάται από το σημείο που εντοπίζεται ο όγκος μέσα στο στομάχι και την έκταση που καταλαμβάνει. Έτσι μπορεί να αφαιρεθεί ένα τμήμα του στομάχου ή και ολόκληρο το όργανο. Πιο σημαντικό όμως από το τμήμα του στομάχου που θα αφαιρεθεί είναι η αφαίρεση των σύστοιχων λεμφαδένων. Ο σωστός λεμφαδενικός καθαρισμός προσδιορίζει και την ποιότητα του χειρουργείου που έγινε. Και επειδή ο σωστός λεμφαδενικός καθαρισμός σε μία επέμβαση γαστρεκτομής είναι εργώδης και απαιτητική χειρουργική πράξη, γι αυτό η επέμβαση χαρακτηρίζεται μεγάλης βαρύτητας. Οι χειρουργοί σε χώρες του δυτικού κόσμου έχουμε διδαχτεί αρκετά από τους συναδέλφους μας χειρουργούς των χωρών της Ανατολής, Ιαπωνία και Κορέα, όπου λόγω της μεγάλης συχνότητας εμφάνισης της νόσου στις χώρες αυτές οι Ιάπωνες και Κορεάτες χειρουργοί έχουν μεγάλη εμπειρία και δεξιότητα στις γαστρεκτομές και τους αντίστοιχους λεμφαδενικούς καθαρισμούς.

Η επέμβαση γίνεται ανοικτά με τομή στο πάνω μέρος της κοιλιάς, ο ασθενής παραμένει περίπου 5 ημέρες στην Κλινική και επιστρέφει σε πλήρη δραστηριότητα τρεις εβδομάδες αργότερα. Σε απολύτως εξειδικευμένα κέντρα βεβαίως, η επέμβαση μπορεί να γίνει και λαπαροσκοπικά. Οι επιπλοκές που αναμένονται από μια τέτοια χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι άμεσες ή απώτερες και εξαρτώνται από τον τύπο της γαστρεκτομής που θα γίνει και βεβαίως αντιμετωπίζονται αναλόγως.

Άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις όπως η ενδοσκοπική αφαίρεση του καρκίνου, η ορμονοθεραπεία, η ακτινοβολία κλπ. αποτελούν σπανιότερες εναλλακτικές θεραπείες οι οποίες προβλέπονται για συγκεκριμένους τύπους καρκίνου και σε συγκεκριμένα στάδια της νόσου και συζητούνται κατά περίπτωση ανά ασθενή.

Επιβίωση

Ο καρκίνος στομάχου μπορεί να χαρακτηριστεί σαν μια ‘‘ύπουλη’’ νόσος, που λόγω των αμβληχρών και μη ειδικών συμπτωμάτων γίνεται αντιληπτή όταν πια βρίσκεται σε προχωρημένο στάδιο. Ασθενείς που βρίσκονται στο τέταρτο στάδιο, αυτοί δηλαδή που έχουν μεταστάσεις, παρά τη θεραπευτική αγωγή καταφέρνουν να ξεπεράσουν τα πέντε χρόνια ζωής σε ποσοστό μικρότερο από το 10%. Οι υπόλοιποι ασθενείς χάνονται πριν τη λήξη της πενταετίας. Σημαντικές ελπίδες λοιπόν για καλύτερη επιβίωση στον καρκίνο στομάχου μας δίνει η γρήγορη διάγνωση. Ασθενείς που βρίσκονται στο πρώτο στάδιο, που ο όγκος εντοπίζεται μόνο στο εσωτερικό τοίχωμα του στομάχου (βλεννογόνο), χωρίς διηθημένους λεμφαδένες, έχουν ποσοστό πενταετούς επιβίωσης σχεδόν 80%. Η μέση πενταετής επιβίωση των ασθενών σε όλα τα στάδια είναι περίπου 40%. Η επιβίωση όμως αυτή εξαρτάται από πάρα πολλούς παράγοντες όπως το στάδιο της νόσου, τον ιστολογικό τύπο του καρκίνου, την εντόπιση του καρκίνου μέσα στο στομάχι, την ηλικία του ασθενούς και τα άλλα νοσήματα του, τη φυλή, την οργάνωση του συστήματος υγείας της περιοχής, την αγωγή υγείας των πολιτών, το οικονομικό και μορφωτικό επίπεδο τους κλπ, κλπ.

Για το λόγο αυτό η μέση επιβίωση μπορεί να αποτελεί ενδιαφέρουσα επιστημονική συζήτηση, αλλά για ένα συγκεκριμένο ασθενή ενδιαφέρον έχει μόνο η απάντηση στο ερώτημα, «πόσο θα ζήσω γιατρέ μου;». Απάντηση στο ερώτημα αυτό δε μπορεί να δοθεί ποτέ με ένα συγκεκριμένο νούμερο, αλλά πάλι με ποσοστά και όσο περνούν τα χρόνια μπορεί να γίνει μια πιο ασφαλής πρόβλεψη. Οι ασθενείς λοιπόν με τέτοια νόσο πρέπει να μάθουν να ζουν ακολουθώντας τις οδηγίες των γιατρών τους και απολαμβάνοντας στο μέγιστο δυνατό βαθμό την καθημερινότητα τους, όπως ακριβώς κάνουν (ή πρέπει να κάνουν) και αυτοί που δεν πάσχουν.

Βιβλιογραφία

Recent Estimates and Predictions of 5-Year Survival in Patients with Gastric Cancer: A Model-Based Period Analysis. Yunmei Li etc, Cancer Control. 2022 Jan-Dec
Gastric Cancer, Verssion 2.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Jaffer A. Ajani etc, Volume 20: Issue 2, Feb 2022