Οξεία Χολοκυστίτιδα

Τι είναι

Οξεία χολοκυστίτιδα είναι η φλεγμονή της χοληδόχου κύστης από μικρόβια που αναπτύσσονται στο εσωτερικό της. Τα μικρόβια αναπτύσσονται όταν παρεμποδιστεί η ροή της χολής από και προς τη χοληδόχο κύστη, που συμβαίνει συνήθως όταν ενσφηνωθεί κάποια πέτρα στον κυστικό πόρο. ( βλέπε εικόνα ) Τα μικρόβια αυτά και οι τοξίνες τους μπορεί να περάσουν στο αίμα και να προκαλέσουν συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση που μπορεί να φτάσει μέχρι τη σήψη, κατάσταση ιδιαίτερα επικίνδυνη για τη ζωή.

Συμπτώματα

Ο ασθενής με οξεία χολοκυστίτιδα έχει πόνο στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς, ακριβώς κάτω από τις πλευρές. Μπορεί να εμφανίζει επίσης πυρετό, ναυτία ή να κάνει και εμετό. Τα συμπτώματα εμφανίζονται σταδιακά και μπορεί να επιδεινώνονται με την πάροδο της ώρας.

Διάγνωση

Η διάγνωση γίνεται συνεκτιμώντας τα ευρήματα από:

1. Κλινική εξέταση. Ελέγχουμε εάν υπάρχει πόνος ή σύσπαση ή μάζα κατά την ψηλάφηση του δεξιού υποχόνδριου. Κάτω, δηλαδή, από τις δεξιές κατώτερες πλευρές.
2. Δείκτες ύπαρξης συστηματικής φλεγμονής όπως πυρετός, υψηλή τιμή CRP στο αίμα και υψηλή τιμή λευκών αιμοσφαιρίων.
3. Απεικονιστικές εξετάσεις που αναδεικνύουν φλεγμονή της χοληδόχου κύστης. Τέτοιες είναι το υπερηχογράφημα, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία. Το πιο συνηθισμένο και εύκολα διαθέσιμο από αυτά είναι το υπερηχογράφημα.

Η διάγνωση θεωρείται οριστική όταν έχουμε τουλάχιστον ένα θετικό εύρημα από κάθε μία από τις τρεις παραπάνω ομάδες.

Θεραπεία οξείας χολοκυστίτιδας

Για να αποφασίσουμε πια είναι η σωστή θεραπεία για κάθε ασθενή με χολοκυστίτιδα λαμβάνουμε πάντα υπόψη τη βαρύτητα της νόσου. Η βαρύτητα εξαρτάται από το πόσο προχωρημένη είναι η χολοκυστίτιδα και τι άλλα προβλήματα υγείας έχει ο ασθενής. Με βάση τα στοιχεία αυτά, περιγράφονται τρία στάδια βαρύτητας. Στάδιο Ι, ΙΙ και ΙΙΙ.

Σε όλους τους ασθενείς η θεραπεία ξεκινά με τη χορήγηση ενδοφλεβίως υγρών, ηλεκτρολυτών, αντιβιοτικών και αναλγητικών. Μόλις ο ασθενής αποκαταστήσει τις απώλειες του και βελτιωθούν οι ζωτικές του λειτουργίες και εφόσον η βαρύτητα της νόσου είναι στο πρώτο ή δεύτερο στάδιο, η θεραπεία εκλογής είναι η επείγουσα λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Το χειρουργείο δηλαδή πρέπει να γίνει τις πρώτες ημέρες νοσηλείας. Εάν δεν υπάρχουν οι προϋποθέσεις για ασφαλή χειρουργική επέμβαση τότε ο ασθενής αντιμετωπίζεται συντηρητικά με φάρμακα και ορούς και χειρουργείται προγραμματισμένα αργότερα.

Εάν η βαρύτητα της νόσου είναι σταδίου τρία, τότε ενδείκνυται και πάλι η επείγουσα λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, αλλά τα όργανα που ανεπαρκούν (καρδιά, πνεύμονες, νεφρά κλπ) πρέπει να έχουν επανέλθει στην προ χολοκυστίτιδας βασική τους λειτουργία, να υπάρχει διαθέσιμη μονάδα εντατικής θεραπείας και η ομάδα που θα διεκπεραιώσει το χειρουργείο να έχει επιδεξιότητα και εμπειρία στη λαπαροσκοπική χειρουργική. Διαφορετικά ακολουθείται συντηρητική θεραπεία και ο ασθενής χειρουργείται αργότερα, εφόσον δύναται να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση.

Χειρουργική επέμβαση

Η επέμβαση εκλογής για την οξεία χολοκυστίτιδα είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Η επείγουσα λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έχει τις ίδιες αρχές με την προγραμματισμένη. Για τους ασθενείς με βαρύτητα νόσου σταδίου τρία, είναι προφανές ότι η επέμβαση έχει υψηλότερο βαθμό δυσκολίας, αυξημένη νοσηρότητα, μεγαλύτερη πιθανότητα μετατροπής σε ανοικτή και μεγαλύτερη πιθανότητα να μην ολοκληρωθεί η χολοκυστεκτομή και να γίνει ημιχολοκυστεκτομή ή κάποια παροχετευτική επέμβαση (βλέπε βιβλιογραφία). Σε κάθε περίπτωση όμως ο ασθενής θα βελτιωθεί από την επέμβαση και θα αποφύγει, με μεγαλύτερη πιθανότητα, τις όποιες σηπτικές επιπλοκές σε σχέση με τη συντηρητική θεραπεία.

Κρίνουμε σημαντικό να επαναλάβουμε ότι η τελική θεραπεία για την οξεία χολοκυστίτιδα, ανεξαρτήτως σταδίου, είναι η χειρουργική επέμβαση. Η απόφαση για χειρουργείο αμέσως ή σε δεύτερο χρόνο λαμβάνεται αφού εκτιμήσουμε τη βαρύτητα της νόσου και γνωρίζοντας τις δυνατότητες της ομάδας που θα αντιμετωπίσει τον ασθενή.

Όλα τα παραπάνω, δεν αποτελούν απλώς προσωπικές μου απόψεις, αλλά αναφέρονται στις κατευθυντήριες οδηγίες που έχουν υιοθετηθεί από την παγκόσμια ιατρική κοινότητα, ως προς την αντιμετώπιση της οξείας χολοκυστίτιδας και ισχύουν από το 2018 και μετά. (βλέπε βιβλιογραφία)

Βιβλιογραφία

Tokyo Guidelines 2018: Flowchart for the management of acute cholecystitis. Kohji Okamoto etc. al., J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:55–72

Οξεία Παγκρεατίτιδα

Τι είναι το πάγκρεας;

Το πάγκρεας είναι ένα ενδοκοιλιακό όργανο, βρίσκεται στο πίσω μέρος της κοιλιάς και ακουμπάει σχεδόν τη σπονδυλική στήλη. Από το πάγκρεας παράγεται το παγκρεατικό υγρό που περιέχει διάφορα ένζυμα απαραίτητα για την πέψη των τροφών όπως αμυλάση, λιπάση, θρυψίνη κλπ. Το παγκρεατικό υγρό με κάποια σωληνάκια (παγκρεατικούς πόρους) μεταφέρεται στο δωδεκαδάκτυλο και ανακατεύεται με τις τροφές, συμβάλλοντας έτσι στη διάσπαση των λιπών, των πρωτεϊνών και του αμύλου, ούτως ώστε να είναι εύκολη πλέον η απορρόφηση τους από το έντερο.

Εκτός από τα ένζυμα, το πάγκρεας παράγει και διάφορες ορμόνες όπως ινσουλίνη, γλυκαγόνη, σωματοστατίνη και άλλες οι οποίες εισέρχονται στο αίμα και κάθε μία από αυτές έχει διαφορετική δράση στον οργανισμό. Η ινσουλίνη για παράδειγμα έχει σχέση με το μεταβολισμό του σακχάρου και έτσι ρυθμίζει το επίπεδο του σακχάρου που υπάρχει στο αίμα.

Εκτός από τα παραπάνω στο πάγκρεας παράγονται και πολλά άλλα ένζυμα, ορμόνες, ηλεκτρολύτες, άλατα κλπ που η εκτενής αναφορά σε αυτά ξεφεύγει από τους στόχους του συγκεκριμένου άρθρου. Το πλήθος όμως των λειτουργειών στις οποίες συμμετέχει το πάγκρεας κάνει αντιληπτό το πόσο σημαντικό όργανο είναι και τι διαταραχές μπορεί να επέλθουν στον οργανισμό όταν το όργανο αυτό πάσχει.

Τι είναι η οξεία παγκρεατίτιδα;

Οξεία παγκρεατίτιδα είναι η φλεγμονή του παγκρέατος. Πρόκειται για μια άσηπτη φλεγμονή, δηλαδή χωρίς μικρόβια τουλάχιστον στα αρχικά στάδια της νόσου, που μπορεί όμως στην πορεία να εξελιχθεί σε σηπτική φλεγμονή, η οποία να επηρεάσει τα γύρω όργανα όπως στομάχι, χοληφόρα κλπ ή ακόμα και απομακρυσμένα όπως νεφρά, πνεύμονες και άλλα.

Που οφείλεται;

Μια πλειάδα παθολογικών παραγόντων και καταστάσεων μπορεί να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα όπως:

• Η χολολιθίαση. Οι πέτρες δηλαδή στη χοληδόχο κύστη ή τα χοληφόρα σωληνάρια (Εικόνα 2 και 3). Αυτή είναι η πιο συνηθισμένη αιτία παγκρεατίτιδας στη χώρα μας με περισσότερα από τα μισά περιστατικά οξείας παγκρεατίτιδας να οφείλονται σε λιθίαση.
• Το αλκοόλ. Η χρήση αλκοόλης είναι η πιο συνηθισμένη αιτία σε διάφορες χώρες ιδίως της βόρειας Ευρώπης, με την ποσότητα και τη συχνότητα χρήσης να είναι άλλοτε άλλη σε διάφορα άτομα. Ακόμα και μικρή ποσότητα μπορεί να αποτελέσει αιτία πρόκλησης οξείας παγκρεατίτιδας. Σε χολολιθίαση ή χρήση αλκοόλ οφείλεται το 80% περίπου των επεισοδίων οξείας παγκρεατίτιδας.

Άλλα αίτια μπορεί να είναι :

• Η υπερλιπιδαιμία
• Ο υπερπαραθυρεοειδισμός
• Λοιμώξεις κυρίως ιογενείς αλλά και από παράσιτα
• Δηλητήρια όπως του σκορπιού
• Διάφορα φάρμακα που λαμβάνονται στο σπίτι ή χορηγούνται ενδοφλεβίως στο νοσοκομείο
• Τραύματα του παγκρέατος είτε από ατυχήματα είτε από χειρουργικές επεμβάσεις
• Νεοπλάσματα του παγκρέατος
• Κληρονομική, που προσβάλει άτομα της ίδιας οικογένειας
• Ανατομικές παραλλαγές του παγκρέατος όπως το δισχιδές πάγκρεας
• Ιδιοπαθής παγκρεατίτιδα, όταν δεν βρίσκουμε κάποιο αίτιο

Συμπτώματα οξείας παγκρεατίτιδας

• Πόνος. Αποτελεί το πιο συχνό και σταθερό ενόχλημα. Εντοπίζεται στο πάνω μέρος της κοιλιάς, μπορεί να επεκτείνεται προς τα δεξιά και αριστερά σαν ζώνη, να αντανακλά στη μέση, ή αργότερα να επεκταθεί σε ολόκληρη την περιτοναϊκή κοιλότητα. Εικόνα 4. Η ένταση του πόνου μπορεί να ποικίλει από ήπιος μέχρι ιδιαίτερα έντονος και βασανιστικός που να χρειάζεται ενδοφλέβια αναλγητικά για να ανακουφιστεί.
• Ναυτία και εμετός.
• Πυρετός, συνήθως κάτω από 38,5 °C στα πρώτα στάδια της νόσου
• Μετεωρισμός, είναι το έντονο φούσκωμα στην κοιλιά

Αυτά είναι τα συμπτώματα στο αρχικό στάδιο της νόσου τα οποία πρέπει να κινητοποιήσουν τον ασθενή προς αναζήτηση ιατρικής βοήθειας. Σε περίπτωση που η νόσος εξελιχθεί σε πιο βαριά μορφή εμφανίζονται και άλλα συμπτώματα από το ουροποιητικό, το αναπνευστικό, το καρδιαγγειακό, που αυτό συνήθως γίνεται ενώ ο ασθενής νοσηλεύεται και σηματοδοτούν πιθανή επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς.

Διάγνωση

• Ιστορικό. Μπορεί να μας δώσει πολύτιμες πληροφορίες
• Κλινική εξέταση. Επίσης μπορεί να πάρουμε πολύτιμες πληροφορίες κυρίως από την εντόπιση και την επέκταση του πόνου.
• Εξετάσεις αίματος. Εκτός από τη γενική αίματος και τη CRP αποστέλλονται εξετάσεις για τον έλεγχο της ηπατικής της νεφρικής και της αναπνευστικής λειτουργίας. Ιδιαίτερα σημαντική εξέταση όμως για τη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας είναι η αμυλάση. Όταν η αμυλάση είναι υψηλή τότε έχουμε μια βέβαιη διάγνωση. Το ίδιο αξιόπιστη εξέταση είναι και η λιπάση που όμως δεν είναι ευρέως διαδεδομένη κυρίως λόγω του κόστους της.
• Απλές ακτινογραφίες θώρακος και κοιλίας
• Υπέρηχο άνω κοιλίας. Με μεγάλη αξιοπιστία θα μας αναδείξει την ύπαρξη χολολιθίασης, μαζί με κάποια ευρήματα από το πάγκρεας.
• Αξονική τομογραφία. Δεν αποτελεί υποχρεωτική εξέταση της πρώτης ημέρας. Μπορεί όμως να μας δώσει σημαντικές πληροφορίες κάποια στιγμή στην πορεία της νοσηλείας του ασθενούς. Η εξέταση γίνεται με σύγχρονη χορήγηση σκιαγραφικού από το στόμα και από τη φλέβα, με την εφαρμογή συγκεκριμένου πρωτοκόλλου. Μπορεί να υπάρξει ανάγκη επανάληψης της εκτέλεσης αξονικής μία ή και περισσότερες φορές στη διάρκεια νοσηλείας ενός ασθενούς.
• Μαγνητική τομογραφία. Επίσης δεν είναι απαραίτητη στην αρχική φάση της νόσου. Μπορεί όμως, εκτός των άλλων, να μας δώσει πληροφορίες για πιθανή λιθίαση του χοληδόχου πόρου.

Θεραπεία

Η θεραπεία της νόσου είναι συντηρητική, γίνεται δηλαδή με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και λοιπών φαρμάκων και στενή παρακολούθηση του ασθενούς. Η στενή αυτή παρακολούθηση είναι τόσο σημαντική που ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας προκειμένου να ελέγχεται αλλά και να υποστηρίζεται, εάν χρειαστεί, η λειτουργία των ζωτικών του οργάνων.

Κύριος στόχος της θεραπείας είναι η υποστήριξη της λειτουργίας των πνευμόνων, των νεφρών, του καρδιαγγειακού και λοιπών οργάνων των ασθενών. Ακόμα και η σίτιση από το στόμα ενώ δεν απαγορεύεται στην παγκρεατίτιδα, μπορεί να υπάρξει ανάγκη, σε περίπτωση πολλαπλών εμέτων ή σήψης, να μετατραπεί σε παρεντερική διατροφή από τη φλέβα. Αντιβιοτικά μπορεί να χορηγηθούν σε κάποιους ασθενείς σύμφωνα πάντα με τις κατευθυντήριες οδηγίες.

Υπάρχει επίσης μια ομάδα ασθενών, με οξεία παγκρεατίτιδα και σφηνωμένο λίθο στο χοληδόχο πόρο, που θα χρειαστεί να υποβληθεί σε ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) για να αφαιρεθεί ο λίθος.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία στην οξεία παγκρεατίτιδα έχει θέση:

• Στην περίπτωση που οφείλεται σε χολολιθίαση, οπότε πριν την έξοδο του ασθενούς από την κλινική εκτελείται λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.
• Σε ασθενείς με βαριά γενική κατάσταση και άλλα συνυπάρχοντα νοσήματα η επέμβαση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής επιβάλλεται να γίνει μετά την έξοδο του ασθενούς σε προγραμματισμένο χειρουργείο και αφού έχει ανακτηθεί η βέλτιστη λειτουργία των ζωτικών οργάνων.
• Σε περίπτωση επιπλοκής όπως το απόστημα, η νέκρωση, η ψευδοκύστη και άλλες τοπικές επιπλοκές απαιτείται η κατάλληλη χειρουργική επέμβαση, για τη βελτίωση της πορείας του ασθενούς.

Γίνεται αντιληπτό ότι η παγκρεατίτιδα είναι μια νόσος που μπορεί να εμφανιστεί ως ένα ήπιο κοιλιακό άλγος που θα αυτοπεριοριστεί χωρίς ιδιαίτερη αγωγή, μέχρι το ακραίο σενάριο, να εμφανιστεί ως βαριά κλινική κατάσταση με ανάγκη νοσηλείας σε μονάδα εντατικής θεραπείας με άσχημη κατάληξη. Συνεπώς, ασθενείς που νοσηλεύονται με οξεία παγκρεατίτιδα παρακολουθούνται στενά, συνήθως σε χειρουργική κλινική και με βάση την κλινική τους εικόνα και τα ευρήματα από τις εξετάσεις, λαμβάνονται αποφάσεις για τη σωστή θεραπευτική τους προσέγγιση.

Η οξεία παγκρεατίτιδα, λόγω της σοβαρότητας της, αποτελεί μια κατ’ εξοχήν νόσο η οποία απαιτεί αντιμετώπιση με αυστηρή προσήλωση και εφαρμογή των κατευθυντήριων οδηγιών που δίνονται από τις διεθνείς επιστημονικές εταιρείες, οδηγίες οι οποίες ανανεώνονται κατά τακτά χρονικά διαστήματα και ο κάθε γιατρός που ασχολείται με τη συγκεκριμένη πάθηση έχει υποχρέωση να παρακολουθεί.

Βλέπε στη βιβλιογραφία τις κατευθυντήριες οδηγίες από World Society of Emergency Surgery το 2019 και American Gastroenterological Association το 2020.

Βιβλιογραφία

1. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis.

Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, Segovia-Lohse H, Gamberini E, Kirkpatrick AW, Ball CG, Parry N, Sartelli M, Wolbrink D, van Goor H, Baiocchi G, Ansaloni L, Biffl W, Coccolini F, Di Saverio S, Kluger Y, Moore E, Catena F.World J Emerg Surg. 2019 Jun 13;14:27. 

2. American Gastroenterological Association Clinical Practice Update: Management of Pancreatic Necrosis.

Baron TH, DiMaio CJ, Wang AY, Morgan KA. Gastroenterology. 2020 Jan;158(1):67-75.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2019.07.064. Epub 2019 Aug 31.

3. Acute pancreatitis: an update on the revised Atlanta classification.

Colvin SD, Smith EN, Morgan DE, Porter KK. Abdom Radiol (NY). 2020 May;45(5):1222-1231..

Εκκολπωματίτιδα

Tι είναι εκκολπώματα:

Τα εκκολπώματα είναι προεξοχές του τοιχώματος του παχέος εντέρου, σαν μικρές η μεγαλύτερες φουσκάλες (ή σακουλίτσες), κάθε μία από τις οποίες διατηρεί ένα μικρό σημείο επικοινωνίας με τον αυλό του εντέρου. Τα εκκολπώματα μπορεί να εμφανιστούν σε όλο το μήκος του παχέος εντέρου, συνήθως όμως εμφανίζονται στο τμήμα του εντέρου που βρίσκεται στην αριστερή πλευρά της κοιλιάς μας. Αφού τα εκκολπώματα επικοινωνούν με το παχύ έντερο είναι αυτονόητο ότι το περιεχόμενο τους είναι το ίδιο με αυτό του εντέρου, δηλαδή υγρό ή στερεό κοπρανώδες υλικό ή και αέρας.

Εκκολπώματα εμφανίζονται με μεγαλύτερη συχνότητα όσο μεγαλώνει η ηλικία του ατόμου, έτσι σε ηλικία 80 ετών το 70% έχουν εκκολπώματα. Όσοι έχουν εκκολπώματα συνήθως είναι ασυμπτωματικοί και τα εκκολπώματα ανευρίσκονται σε τυχαία κολονοσκόπηση ή σε αξονική τομογραφία που γίνονται για άλλο λόγο. Από αυτούς όμως ορισμένοι θα εμφανίσουν κάποια από τις επιπλοκές που οφείλονται στα εκκολπώματα. Οι επιπλοκές αυτές είναι η αιμορραγία και η φλεγμονή. Η φλεγμονή είναι γνωστή με τον όρο εκκολπωματίτιδα και θα ασχοληθούμε ιδιαίτερα παρακάτω.

Τι είναι εκκολπωματίτιδα:

Εκκολπωματίτιδα είναι η ανάπτυξη φλεγμονής μέσα σε ένα εκκόλπωμα. Η συγκέντρωση, δηλαδή και ο πολλαπλασιασμός μικροβίων μέσα στον αυλό του εκκολπώματος και η επέκταση, σε άλλοτε άλλο βαθμό, της φλεγμονής στους γύρω ιστούς. Περίπου ένας στους πέντε από όσους έχουν εκκολπώματα θα αναπτύξουν σε κάποια φάση της ζωής τους εκκολπωματίτιδα.

Πόσο επικίνδυνη είναι;

Η φλεγμονή μέσα σε ένα εκκόλπωμα μπορεί να περιοριστεί μόνο μέσα στον αυλό του και να ιαθεί μέσα σε λίγες ημέρες. Υπάρχει όμως πιθανότητα η εξέλιξη να είναι διαφορετική με το σχηματισμό αποστήματος, ή τη ρήξη του εκκολπώματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα με αποτέλεσμα τη δημιουργία πυώδους ή κοπρανώδους περιτονίτιδας. Σπανιότερα το απόστημα που θα δημιουργηθεί μπορεί να ραγεί και να φέρει σε επικοινωνία το παχύ έντερο με άλλα ενδοκοιλιακά όργανα όπως το λεπτό έντερο, τη μήτρα τον κόλπο κλπ. Η εκκολπωματίτιδα συνεπώς, μπορεί να εξελιχθεί πολύ ήπια και με αντιβιοτική αγωγή από το στόμα να αυτοπεριοριστεί και να ιαθεί. Σε άλλες περιπτώσεις όμως μπορεί να έχουμε μια βαριά κλινική εικόνα που ο ασθενής χρειάζεται εισαγωγή και νοσηλεία στο νοσοκομείο ή ακόμα και επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Πια συμπτώματα έχει ο ασθενής;

Η εκκολπωματίτιδα εμφανίζεται με πόνο, συνήθως στην αριστερή πλάγια κοιλιακή χώρα, πυρετό, ναυτία και εμέτους, ίσως και αναστολή αποβολής αερίων και κοπράνων. Σε περιπτώσεις περιτονίτιδας η κλινική εικόνα μπορεί να είναι πολύ πιο βαριά.

Οι περισσότεροι ασθενείς με εκκολπωματίτιδα βιώνουν περισσότερα από ένα επεισόδια οξείας φλεγμονής. Κάποια από τα επεισόδια αυτά μπορεί να υποχωρήσουν από μόνα τους, με ή χωρίς τη χρήση αντιβιοτικών, ενώ κάποια άλλα θα απαιτήσουν τη νοσηλεία του ασθενούς για χορήγηση ενδοφλέβιας αντιβιοτικής και λοιπής αγωγής.

Πως γίνεται η διάγνωση;

Το ιστορικό του ασθενούς και η κλινική εξέταση, όπως συμβαίνει σε κάθε πάθηση, προσφέρουν ιδιαίτερα πολύτιμες πληροφορίες για τη διάγνωση της νόσου. Συνεπικουρικά βοηθούν οι εργαστηριακές εξετάσεις αίματος και το υπερηχογράφημα, στη φάση της οξείας φλεγμονής. Η αξονική τομογραφία επιβεβαιώνει τη διάγνωση και η κολονοσκόπηση, που μπορεί να γίνει σε δεύτερο χρόνο, αποκλείει την ύπαρξη κακοήθειας στο παχύ έντερο.

Θεραπεία της Εκκολπωματίτιδας

Η θεραπεία όπως προαναφέρθηκε είναι κατ’ αρχήν συντηρητική με χορήγηση φαρμάκων. Σε περίπτωση σχηματισμού αποστήματος θα απαιτηθεί παροχέτευση. Η παροχέτευση μπορεί να γίνει είτε με παρακέντηση από ακτινολόγο, είτε χειρουργικά, συνήθως με λαπαροσκοπική προσπέλαση. Σε περίπτωση γενικευμένης περιτονίτιδας θα απαιτηθεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση, συνήθως με ανοικτή προσπέλαση και δημιουργία προσωρινής κολοστομίας. Στη βιβλιογραφία προτείνονται περισσότερες από μία εναλλακτικές χειρουργικές επεμβάσεις. Σε κάθε περίπτωση όμως, το πάσχον τμήμα του παχέος εντέρου πρέπει να αφαιρεθεί κατά τη χειρουργική επέμβαση και η συνένωση του εντέρου μπορεί να γίνει άμεσα ή σε απώτερο χρόνο. Για όλα αυτά υπάρχουν συγκεκριμένες κατευθυντήριες οδηγίες που μας διευκολύνουν στην σωστή επιλογή της μιας ή της άλλης μεθόδου, σε συνδυασμό πάντα με τη γενική κατάσταση τους ασθενούς και τη συνύπαρξη άλλων επιβαρυντικών νοσημάτων. Βιβλιογραφία 1 και 2.

Διλήμματα:

• Εκκολπωματίτιδα και διατροφή. Η δημιουργία των εκκολπωμάτων φαίνεται να συσχετίζεται με την διατροφή τύπου «δυτικών χωρών». Απεναντίας η μεσογειακή δίαιτα, κατανάλωση δηλαδή τροφών με αρκετές ίνες, φρούτων και δημητριακών προστατεύει από κρίσεις εκκολπωματίτιδας, όπως προστατεύει και η αποφυγή κατανάλωσης κόκκινου κρέατος. Γνωρίζουμε όμως, από την άλλη πλευρά, ότι αρκετοί ασθενείς με εκκολπωματική νόσο επιβαρύνονται με την κατανάλωση λαχανικών. Επίσης, είναι διαφορετική η αντίδραση στη διατροφή ατόμων που απλά έχουν εκκολπώματα σε σχέση με τους ασθενείς που πάσχουν από εκκολπωματίτιδα. Συνεπώς επίσημη και ασφαλής οδηγία δε μπορεί προς το παρόν να δοθεί. Γι αυτό συνιστούμε στους ασθενείς να λαμβάνουν άφθονα φρούτα, δημητριακά, λαχανικά και υγρά και εφόσον η δίαιτα αυτή δε μπορεί να γίνει ανεκτή να αποφεύγουν ότι τους ενοχλεί. Βιβλιογραφία 3 και 4.
• Σε κάθε ασθενή με εκκολπωματίτιδα υπάρχει πάντα η ανάγκη επαγρύπνησης μέχρι να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο ύπαρξης κακοήθειας στο παχύ έντερο. Ο αποκλεισμός θα γίνει με την κολονοσκόπηση και τη λήψη βιοψιών. Υπάρχουν όμως και ασθενείς με στενωμένο έντερο, ή έντερο με σημαντική κάμψη όπου η κολονοσκόπηση δε μπορεί να ολοκληρωθεί. Σ’ αυτούς τους ασθενείς μπορεί να βοηθήσει ο βαριούχος υποκλισμός, η αξονική τομογραφία και η αξονική κολονοσκόπηση.
• Ένα άλλο δίλημμα προέρχεται από την ανάγκη λήψης απόφασης για το χρόνο που πρέπει να γίνει η χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με πολλαπλά επεισόδια εκκολπωματίτιδας.

Τα διλήμματα αυτά απαντώνται με βάση τους κανόνες της διεθνούς βιβλιογραφίας αλλά και τις ανάγκες κάθε ασθενούς ξεχωριστά και συνεπώς η απάντηση είναι εξατομικευμένη.

Βιβλιογραφία:

1. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis.

Hall J, etc. Dis Colon Rectum. 2020 Jun;63(6):728-747.

2. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. Sartelli M, World J Emerg Surg. 2020 May 7;15(1):32.
3. Role of Dietary Habits in the Prevention of Diverticular Disease Complications: A Systematic Review. Marilia Carabotti.  Nutrients. 2021 Apr 14;13(4):1288.
4. The relation between the diet and the diverticulitis pathophysiology: An integrative review. Vinicius Brandão Lemes.etc. Arq Gastroenterol. 2021 Jul-Sep;58(3):394-398.