Αχαλασία οισοφάγου

Τι είναι;

Η αχαλασία οισοφάγου είναι μια σπάνια νόσος, εμφανίζεται ένα περίπου περιστατικό ανά 100.000 κατοίκους ανά έτος και αφορά σε βλάβη που εντοπίζεται στο κατώτερο τμήμα του μυϊκού χιτώνα του οισοφάγου. Εμφανίζεται σε ηλικίες από 25 μέχρι 60 ετών σε ίδια περίπου αναλογία μεταξύ ανδρών και γυναικών.

Πως προκαλείται;

Στους ασθενείς με αχαλασία έχει καταστραφεί ή εκφυλιστεί το νευρικό πλέγμα που νευρώνει τα τελευταία εκατοστά του οισοφάγου, λίγο πριν την ένωση του με το στομάχι. Εξαιτίας αυτής της διαταραχής της νεύρωσης ο οισοφάγος βρίσκεται σε μόνιμη σύσπαση στο κατωφερέστερο άκρο του. Οι μυϊκές ίνες του τοιχώματος του οισοφάγου δεν χαλαρώνουν, ειδικά τη στιγμή της κατάποσης, με αποτέλεσμα το φαγητό να δυσκολεύεται να εισέλθει στο στομάχι και να παραμένει στον οισοφάγο για αρκετές ώρες, ή ακόμα και ημέρες. Ως εκ τούτου, ο οισοφάγος διατείνεται, λεπτύνεται το τοίχωμα του, μειώνεται ο περισταλτισμός του και αναπτύσσεται έντονη φλεγμωνώδης αντίδραση από τη χρόνια επαφή του βλεννογόνου με αλλοιωμένες τροφές. Δημιουργείται δηλαδή ο λεγόμενος μεγαοισοφάγος. Οι τροφές που συγκεντρώνονται στον οισοφάγο, πολύ εύκολα μπορούν να περάσουν μέσω του λάρυγγα και της τραχείας στον πνεύμονα και να δημιουργήσουν διάφορες επιπλοκές.

Συμπτώματα

• Δυσκαταποσία. Ο ασθενής αισθάνεται ότι το φαγητό δε μπορεί να κατέβει στο στομάχι του και αναγκάζεται για πιει μερικές γουλιές νερό για να βοηθήσει την κατάποση.
• Αναγωγές και έμετοι. Οι έμετοι του ασθενούς οφείλονται στην στάση του φαγητού στον οισοφάγο και περιέχουν ποσότητα από το τελευταίο γεύμα ή αλλοιωμένες τροφές προηγούμενων γευμάτων.
• Κακοσμία στόματος. Η δυσοσμία στην αναπνοή οφείλεται στην ύπαρξη αλλοιωμένων τροφών στον οισοφάγο.
• Απώλεια βάρους. Ο ασθενής δε μπορεί να σιτιστεί κανονικά με συνέπεια την απώλεια βάρους.
• Πόνος. Ο πόνος εντοπίζεται οπισθοστερνικά και οφείλεται σε διαβρώσεις ή εξελκώσεις του οισοφάγου λόγω της χρόνιας φλεγμονής που προαναφέρθηκε.
• Χρόνιος βήχας και υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του αναπνευστικού. Τα συμπτώματα αυτά οφείλονται στην είσοδο ποσότητας τροφής, σε στερεή ή υγρή μορφή, στον πνεύμονα.

Διάγνωση

• Γαστροσκόπηση. Μετά τη λήψη του ιστορικού το οποίο μας υποψιάζει για την ύπαρξη της συγκεκριμένης παθολογίας, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε γαστροσκόπηση με την οποία θα τεθεί ακόμα πιο έντονα η πιθανότητα ύπαρξης αχαλασίας και θα αποκλειστεί η παρουσία άλλης νόσου όπως καρκίνος, εκκόλπωμα, ουλώδης στένωση και άλλες παθήσεις του οισοφάγου.
• Οισοφαγογράφημα. Παλιά κλασική ακτινολογική εξέταση, που γίνεται με την κατάποση ακτινοσκιερής ουσίας (βάριο) και η οποία εκτός τις ανατομικές, αναδεικνύει και λειτουργικές διαταραχές του οισοφάγου και συνεπώς αποτελεί μια ιδιαίτερα πολύτιμη εξέταση για τη διάγνωση της αχαλασίας.
• Μανομετρία. Εξέταση η οποία επιβεβαιώνει την ύπαρξη και τον τύπο της αχαλασίας, αφού με αυτή μετράμε τις πιέσεις σε όλο το μήκος του οισοφάγου, σε ηρεμία αλλά και κατά τη διάρκεια της κατάποσης. Με τη μανομετρία ανευρίσκονται αυξημένες πιέσεις στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα.
• Αξονική τομογραφία. Μπορεί να απαιτηθεί η εκτέλεση της σε περίπτωση άτυπης συμπτωματολογίας και υποψίας πίεσης του οισοφάγου εκ των έξω.

Θεραπεία αχαλασίας οισοφάγου

• Η θεραπεία κατ’ αρχήν μπορεί να είναι συντηρητική με τη χορήγηση φαρμάκων που συμβάλουν στη χαλάρωση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Τα αποτελέσματα δεν είναι ικανοποιητικά και η υποτροπή μετά τη διακοπή του φαρμάκου απολύτως βέβαιη.
• Ενδοσκοπική αντιμετώπιση με διαστολές του σφιγκτήρα στον κατώτερο οισοφάγο. Με τη χρήση γαστροσκοπίου τοποθετείται ένα μπαλόνι στο ύψος του σφιγκτήρα το οποίο φουσκώνεται και δημιουργεί ρήξη των μυϊκών ινών και διαστολή του στενωμένου σφιγκτήρα. Η διαστολή με τον τρόπο αυτό πρέπει να γίνει αρκετές φορές, με κύριες επιπλοκές τη ρήξη του οισοφάγου ή την ουλώδη στένωση του.
• Να αναφερθεί σαν μέθοδος αντιμετώπισης και η έγχυση τοξίνης της μποτουλίνης (botox), με αποτέλεσμα την παράλυση του σφιγκτήρα και τη βελτίωση της κατάποσης, στην ίδια ακριβώς λογική που γίνεται το botox στο πρόσωπο για την εξάλειψη των ρυτίδων εξαιτίας της σύσπασης των μυών του προσώπου. Και εδώ όμως η ανακούφιση είναι προσωρινή, όπως και με τις παραπάνω μεθόδους και δε συνιστάται σε ασθενείς με μακρό προσδόκιμο επιβίωσης ή χωρίς συνυπάρχοντα βαριά νοσήματα.
• Σήμερα υπάρχει και η δυνατότητα ενδοσκοπικής μυοτομής (POEM), με πολύ περιορισμένη εμπειρία όμως στον Ελληνικό χώρο, γι αυτό δεν θα αναφερθούμε εκτενώς.
• Η χειρουργική αντιμετώπιση, που γίνεται σήμερα αποκλειστικά λαπαροσκοπικά, αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για τη μόνιμη θεραπεία της αχαλασίας. Η επέμβαση γίνεται με πέντε μικρές τομές (0.5-1cm) στην κοιλιακή χώρα πάνω από τον ομφαλό, και εκτελείται επιμήκης διατομή της μυϊκής στοιβάδας στον κατώτερο οισοφάγο και στο ανώτερο τμήμα του τοιχώματος του στομάχου. Επειδή με τη μυοτομή θα λύσουμε το πρόβλημα της δυσκαταποσίας αλλά ο ασθενής θα εμφανίσει πιθανότατα συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, η επέμβαση σχεδόν πάντα συμπληρώνεται με πρόσθια ή οπίσθια αντιπαλινδρομική επέμβαση (θολοπλαστική κατά Dor ή Toupet). Έτσι ο ασθενής καταπίνει πλέον ευχερώς και απαλλάσσεται από τα υπόλοιπα συμπτώματα του χωρίς την ανάγκη χρήσης φαρμάκων.

Μετεγχειρητική πορεία

Ο ασθενής μετά τη χειρουργική επέμβαση παραμένει στην Κλινική μία ή δύο ημέρες, όπου στην αρχή λαμβάνει υγρά ενδοφλεβίως για τις πρώτες ώρες και στη συνέχεια σιτίζεται. Μετά τη σίτιση του και εφόσον αυτή γίνεται ευχερώς, εξέρχεται με κάποιο απλό παυσίπονο (πχ Depon) που ίσως χρειαστεί για λίγες ημέρες. Μπορεί να επιστρέψει σε δουλειά γραφείου σε τρεις ημέρες ή σε βαριά χειρωνακτική εργασία σε δύο έως τρεις εβδομάδες.

Βιβλιογραφία

1. American Society of Gastroenterologists guidelines on the management of achalasia, Khashab MA, etc., Gastrointest Endosc. 2020 Feb;91(2):213-227.
2. European guidelines on achalasia: United European Gastroenterology and European Society of Neurogastroenterology and Motility recommendations. RAB Oude Nijhuis, etc., United European Gastroenterology Journal, Volume 8 Issue 1, February 2020, pages 13-33.