Χολολιθίαση – Πολύποδες Χοληδόχου Κύστεως

1. ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ:

Τι είναι:

Πώς δημιουργείται:

Για τη δημιουργία της χολολιθίασης έχουν ενοχοποιηθεί διάφοροι παράγοντες που αφορούν στη χοληδόχο κύστη, στη χολή και σε διάφορα εξωηπατικά αίτια. Συνήθως όμως η δημιουργία λίθων μέσα στη χοληδόχο κύστη οφείλεται στη διαταραχή της αναλογίας των συστατικών της χολής. Έτσι, όταν αυξηθεί η ποσότητα ενός συστατικού, συνήθως της χοληστερίνης, ή μειωθεί η ποσότητα κάποιου άλλου, συνήθως των χολικών αλάτων, δημιουργούνται συνθήκες υπερκορεσμένου διαλύματος ως προς τη χοληστερίνη. Κατόπιν, το συστατικό αυτό κατακρημνίζεται και δημιουργείται λάσπη, μικροκρύσταλλοι και, τέλος, χολολιθίαση. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν αποτελεσματικά φάρμακα που να διαλύουν αυτές τις πέτρες γι’ αυτό και δημιουργείται η ανάγκη χειρουργικής αφαίρεσης της χοληδόχου κύστης.

Σε ποιους δημιουργείται:

Υπάρχουν επιδημιολογικές ομάδες αλλά και παθολογικές καταστάσεις που ευνοούν τη δημιουργία χολολιθίασης. Οι ομάδες κι οι καταστάσεις αυτές είναι πάρα πολλές κι αναφέρουμε τις κυριότερες:

• Γυναίκες
• Μεγαλύτερη ηλικία
• Παχυσαρκία
• Εγκυμοσύνη
• Σακχαρώδης Διαβήτης
• Υπερλιπιδαιμία
• Λήψη αντισυλληπτικών
• Ταχεία απώλεια σωματικού βάρους
• Νόσος Crohn
• Ανατομικές διαταραχές στα χοληφόρα
• Αφαίρεση τμήματος λεπτού εντέρου
• Αιμόλυση
• Κίρρωση ήπατος
• Κυστική ίνωση

Δίαιτα και χολολιθίαση

Η δίαιτα από μόνη της δε μπορεί να ενοχοποιηθεί για τη δημιουργία χολολιθίασης. Όμως άτομα που λαμβάνουν υπερθερμιδική δίαιτα, σάκχαρη και κορεσμένα λιπαρά, έχουν αυξημένη πιθανότητα να αναπτύξουν χολολιθίαση. Για το λόγο αυτό συνιστάται να αποφεύγουμε τέτοιου είδους τροφές και ιδίως αυτές με τα υψηλά λιπαρά. Να αποφεύγουμε, δηλαδή, τα λιπαρά κρέατα, τα αυγά, το γάλα και όλα τα γαλακτοκομικά προϊόντα με υψηλά λιπαρά. Υπάρχουν ίδια προϊόντα, με χαμηλά λιπαρά, τα οποία και πρέπει να προτιμούμε. Γενικά συνιστάται η λήψη ισορροπημένης διατροφής με τακτική φυσική δραστηριότητα, έτσι ώστε να διατηρούμε ένα φυσιολογικό βάρος σώματος. Όταν εμφανιστεί κάποια από τις επιπλοκές που περιγράφουμε παρακάτω, όποια δίαιτα και αν εφαρμόσουμε είναι πιθανόν να μη μας βοηθήσει στην ανακούφιση των συμπτωμάτων και θα πρέπει να αναζητήσουμε ιατρική βοήθεια.

Συμπτώματα:

Η χολολιθίαση τις περισσότερες φορές δεν γίνεται αντιληπτή, μέχρι να βρεθεί σε κάποιο τυχαίο έλεγχο, συνήθως υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία που γίνεται για κάποιον άλλο λόγο, ή να προκαλέσει κάποια επιπλοκή. Τα συμπτώματα δημιουργούνται όταν μια πέτρα μετακινηθεί από τη χοληδόχο κύστη και σφηνώσει σε κάποιον από τους πόρους, σωληνάκια, που μεταφέρουν τη χολή από τη χοληδόχο κύστη στο δωδεκαδάκτυλο. Όσο πιο μικρή είναι μια πέτρα τόσο πιο εύκολα μπορεί να μετακινηθεί, ακόμα όμως και οι μεγάλες πέτρες που δεν μετακινούνται μπορούν να δημιουργήσουν προβλήματα και επιπλοκές από τη χοληδόχο κύστη.

Ανάλογα με το σημείο που θα σφηνώσει η πέτρα και το όργανο που θα επηρεαστεί θα έχουμε την εμφάνιση διαφορετικών συμπτωμάτων. Τα συνήθη συμπτώματα όμως είναι:

• Πόνος στην άνω κοιλία και κυρίως στη δεξιά πλευρά. Ο πόνος μπορεί να αντανακλά στη μέση ή στη δεξιά ωμοπλάτη.
• Ναυτία
• Έμετος
• Πυρετός
• Σκούρο χρώμα στα ούρα, με εμφάνιση σαν κονιάκ
• Κίτρινο χρώμα στο δέρμα και κυρίως στα μάτια

Δεν εμφανίζονται βέβαια σε κάθε άρρωστο όλα αυτά τα συμπτώματα, αλλά κάποια από αυτά.

Το πιο σταθερό και χαρακτηριστικό σύμπτωμα που υπάρχει σχεδόν σε όλους τους ασθενείς είναι ο πόνος που εμφανίζεται συνήθως μετά τη λήψη λιπαρού γεύματος.

Επιπλοκές:

Οι κυριότερες επιπλοκές της χολολιθίασης είναι οι εξής:

• Κωλικός χοληφόρων
• Οξεία χολοκυστίτιδα
• Ύδρωπας χοληδόχου κύστεως
• Εμπύημα χοληδόχου κύστεως
• Αποφρακτικός ίκτερος
• Οξεία χολαγγειίτιδα
• Οξεία παγκρεατίτιδα

Η επιπλοκή που θα εμφανιστεί εξαρτάται τόσο από το σημείο που θα σφηνώσει η πέτρα που μετακινήθηκε, όσο και τον χρόνο που θα παραμείνει εκεί. Όταν συμβεί κάποια από τις παραπάνω επιπλοκές, ο ασθενής πρέπει να νοσηλευτεί σε νοσοκομείο για να πάρει φαρμακευτική αγωγή ενδοφλεβίως, να γίνουν οι απαιτούμενες παρεμβάσεις, και να παρακολουθείται στενά για πρώιμη αναγνώριση κι αντιμετώπιση πιθανής επέκτασης της φλεγμονής κι εμφάνισης συστηματικών εκδηλώσεων.

Οι περισσότεροι άρρωστοι που νοσηλεύονται σήμερα σε μια χειρουργική κλινική οποιουδήποτε νοσοκομείου, νοσηλεύονται εξαιτίας επιπλοκών της χολολιθίασης.

Απαιτείται πάντα χειρουργείο;

Η απάντηση είναι ΝΑΙ απαιτείται πάντα χειρουργείο για τους ασθενείς που θα εμφανίσουν συμπτώματα. Δεν χειρουργούνται μόνο οι ασθενείς σε πολύ μεγάλη ηλικία, που βρίσκονται σε κακή βιολογική κατάσταση, λόγω άλλων νοσημάτων που μπορεί να συνυπάρχουν. Για τους ασθενείς αυτούς υπάρχουν διαφορετικοί τρόποι αντιμετώπισης, εκτός από τη χειρουργική επέμβαση.

Για τους ασυμπτωματικούς ασθενείς που η χολολιθίαση αποτελεί τυχαίο εύρημα υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις ως προς το ποιοι θα πρέπει να χειρουργηθούν και ποιοι όχι. Η απόφαση δηλαδή για χειρουργείο είναι εξατομικευμένη για κάθε ασθενή και λαμβάνεται σε συζήτηση με τον θεράποντα χειρουργό.

Χειρουργική επέμβαση:

Η επέμβαση γίνεται σήμερα αποκλειστικά λαπαροσκοπικά. Ανοικτή χολοκυστεκτομή επιτρέπεται μόνο όταν κριθεί διεγχειρητικά ότι η λαπαροσκοπική επέμβαση δεν μπορεί να δώσει ασφαλή λύση στο πρόβλημα του ασθενούς.

Για τη λαπαροσκοπική επέμβαση δημιουργούνται τρεις ή τέσσερις τρύπες, μικρότερες από 1cm μήκος, στο κοιλιακό τοίχωμα του ασθενούς. Μέσα από τις τρύπες αυτές εισάγονται διάφορα εργαλεία στην κοιλιά, όπως επίσης και μία κάμερα που μεταφέρει την εικόνα από το εσωτερικό της κοιλιάς του ασθενούς σε μία οθόνη. Έτσι ο χειρουργός χειρίζεται τα εργαλεία που έχουν τοποθετηθεί στην κοιλιά και παρακολουθώντας την εικόνα στην οθόνη εκτελεί τη χολοκυστεκτομή. Όποιος ενδιαφέρεται μπορεί να βρει απεριόριστο αριθμό τέτοιων επεμβάσεων στο YouTube.

Ο ασθενής την επόμενη ημέρα του χειρουργείου εξέρχεται από την κλινική, οδηγεί άμεσα κι εκτελεί εργασία γραφείου μετά από 2-3 ημέρες, ενώ σιτίζεται ελεύθερα. Επανέρχεται σε πλήρη χειρωνακτική δραστηριότητα σε 15 ημέρες. Όπως σε κάθε χειρουργική επέμβαση έτσι και στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μπορεί να υπάρξουν επιπλοκές, ιδιαιτέρως όταν στο ιστορικό του ασθενούς υπάρχουν επεισόδια οξείας χολοκυστίτιδας ή εμπυήματος χοληδόχου κύστεως. Οι σοβαρές επιπλοκές, όμως, όπως η κάκωση χοληφόρων ή αιμοφόρων αγγείων, είναι πάρα πολύ σπάνιες, περίπου μία στα χίλια περιστατικά, και βεβαίως διορθώνονται με τους σωστούς χειρισμούς.

Όλα αυτά καθιστούν τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή την επέμβαση εκλογής για την αντιμετώπιση της χολολιθίασης, μια επέμβαση που όταν εκτελεστεί σωστά έχει μικρές πιθανότητες εμφάνισης επιπλοκών, επιφέρει ήπιο πόνο στον ασθενή και γρήγορη ανάρρωση.

Βιβλιογραφία:

• EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. European Association for the Study of the Liver (EASL). Electronic address: easloffice@easloffice.eu.J Hepatol. 2016 Jul;65(1):146-181.
• Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2016. Tazuma S, Unno M, Igarashi Y, Inui K, Uchiyama K, Kai M, Tsuyuguchi T, Maguchi H, Mori T, Yamaguchi K, Ryozawa S, Nimura Y, Fujita N, Kubota K, Shoda J, Tabata M, Mine T, Sugano K, Watanabe M, Shimosegawa T.J Gastroenterol. 2017 Mar;52(3):276-300.

2. ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ

Ορισμός:

Συμπτώματα:

Οι πολύποδες αυτοί δεν προκαλούν σχεδόν ποτέ συμπτώματα κι ανακαλύπτονται τυχαία σε υπερηχογράφημα που γίνεται για κάποιον λόγο.

Επιπλοκές:

Πολύ σπάνια μπορεί να προκαλέσουν χολοκυστίτιδα, αναλόγως με το σημείο που θα εμφανιστούν.

Αντιμετώπιση:

Επειδή, όπως αναφέρθηκε, υπάρχει κίνδυνος κακοήθους εξαλλαγής, για την αντιμετώπιση τους απαιτείται είτε άμεση χειρουργική επέμβαση είτε στενή παρακολούθηση. Η αντιμετώπιση γίνεται με βάση τις κοινές κατευθυντήριες οδηγίες που έχουν δοθεί από διάφορες διεθνείς επιστημονικές εταιρείες, που με απλά λόγια είναι οι εξής:

• Πολύποδες μεγέθους μέχρι 5 mm, προτείνεται παρακολούθηση
• Πολύποδες μεγέθους 6-10 mm, προτείνεται εξειδικευμένη αντιμετώπιση κατά περίπτωση, και
• Πολύποδες μεγέθους πάνω από 10 mm προτείνεται χειρουργική επέμβαση.

Λεπτομέρειες για κάθε μία από τις παραπάνω επιλογές πρέπει να συζητούνται με τον θεράποντα χειρουργό.

Η επέμβαση που γίνεται για τους πολύποδες της χοληδόχου κύστεως είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Η ίδια δηλαδή επέμβαση που γίνεται και για την αντιμετώπιση της χολολιθίασης.

Η χοληδόχος κύστη που αφαιρείται αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση (βιοψία) και οι περεταίρω ενέργειες μας εξαρτώνται από το αποτέλεσμα αυτής της εξέτασης.

Βιβλιογραφία

Management and follow-up of gallbladder polyps : Joint guidelines between the European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR), European Association for Endoscopic Surgery and other Interventional Techniques (EAES), International Society of Digestive Surgery - European Federation (EFISDS) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Wiles R, Thoeni RF, Barbu ST, Vashist YK, Rafaelsen SR, Dewhurst C, Arvanitakis M, Lahaye M, Soltes M, Perinel J, Roberts SA.Eur Radiol. 2017 Sep;27(9):3856-3866.